生育保险待遇申报表（模板）.pdfVIP

生育保险待遇申报表 □本市自取 □外地邮寄 单位名称： 姓 名 　 性 别 　 身份证号 费用发生时间 （填写出生或手术当 年 月 日 联系电话 天） 生育、计划生育项目： □生育（□顺产、□多胞胎顺产、□难产、□多胞胎难产） □未满 4 个月流产 □满 4 个月流产 □先兆流产 □宫内节育器（□放置、□取 出） □输卵管（输精管）结扎术 □输卵管（输精管）复通术 申报项目 生育并发症： □妊娠期肝内胆汁淤积症 □羊水栓塞（DIC） □母胎血型不合 □子宫破裂 □妊娠期高血压疾病 □产后出血（休克） □HELLP 综合征 □产褥期感染 □妊娠期糖尿病 □产褥期乳腺炎 □羊胎膜感染综合征 □其它生育并发症 □生育津贴 男职工配偶姓名 　 男职工配偶身份证号 　 发票张数 张 医疗费用合计（元） 　 出生医学证号 □社保卡账户 （需激活金融账户) 开户名称： 收款账户信息 其它银行卡账户 银行账号： 72000500000000008492 开户银行： 柳州银行来宾分行 单位意见 单位（盖章） 年 月 日 本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，愿承担由此引发的法律责任。 承诺人： 日期： 年 月 日 单位经办人： 经办人联系电话： 生育保险待遇申报所需材料 一、申报生育医疗费用提供材料： 1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证），原 件或复印件； 2. 《生育保险待遇申报表》（加盖单位公章），原件 1 份； 3.医疗费用发票（发票丢失的，可提供发票存根复印件并加盖医疗机构财务章，同时签署承 诺书），原件 1 份； 4. 与医疗费用发票对应的费用明细清单（加盖医疗机构相关业务章），原件 1 份； 5. 病历资料（申报住院费用的，提供加盖医疗机构相关业务章的出院记录；申报门诊费用的， 提供加盖医疗机构相关业务章的门诊病历或疾病诊断证明），复印件 1 份； 6. 参保单位的银行账户（领取失业金期间的生育女职工或灵活就业人员（女），或无生育津 贴的女职工和男职工申报生育医疗费用，可提供本人银行账户），复印件 1 份 7. 出生医学证明（28 周后生产死胎或 28 周后因胎儿异常引产的免于提供），复印件 1 份； 8. 生育保险缴费情况证明（跨统筹地区就业且未中断缴费的参保职工，应提供转出地医保经 办机构开具的生育保险缴费情况证明，加盖公章），原件 1 份； 9. 结婚证，配偶身份证及参保地医保经办机构出具的未享受生育保险待遇证明或没有重复享 受生育待遇的承诺书（男职工配