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临时心脏起搏 一、临时心脏起搏的指征： 1安放或更换永久性起搏器之前暂时安放； 2严重的永久性或一过性心脏起搏功能或传导功能障碍； 3各种心脏急性病变（如急性心肌梗死、心肌炎）、药物中毒、电解质紊乱引起的一过性完全性或II度III度房室阻滞或窦性心动过缓者，为了预防目的而植入心脏起搏器。 4心动过缓或传导阻滞患者需要手术时，心脏手术或心导管检查之前； 5心脏骤停的病人； 6心脏电生理检查。 二、临时心脏起搏的常用方法 （一）经表皮电极起搏（又称经胸经皮紧急起搏） 可经胸壁电极体外心脏起搏。应用面积宽大的起搏电极板，阴极紧贴胸前心前区，阳极紧贴背后。所用的刺激脉冲宽度为20?30mS，起搏器输出的电流强度为40?200mA，成人起搏电流平均为70mA。此方法优点是较易操作，实现速度快。但有较明显的全身骨胳肌的刺激，起搏时病人常有抽动，对心电图仍有较大的干扰，临床相对少用。 （二）经静脉心内膜起搏 为主要的临时心脏起搏方法，以下详细说明。 三、临时心脏起搏术的方法及步骤 （一）仪器设备： 1临时起搏器； 2电极：临时起搏电极多为双极导管。近年出现球囊漂浮起搏电极导管，其导管柔软，插入操作不需X线定位，因而急诊或床旁应用十分方便。 3静脉穿刺导入器。 （二）操作方法： 1床边可经左锁骨下静脉或右侧颈内静脉心内膜起搏。在导管室可在透视下经双侧股静脉穿刺起搏。按深静脉穿刺置管常规，seldinger法插入指引钢丝（事先用肝素稀释液湿润），保留指引钢丝，拔出穿刺针； 2在指引钢丝旁切开皮肤少许，并用止血钳扩张周围皮下组织，沿指引钢丝插入扩张管和外套管进锁骨下静脉； 3保留外套管，拔出指引钢丝和扩张管； 4插入鞘管（常用9F）和电极； 5拔出和撕裂外套管； 6参照心电监护，以出现与电极相关的室早和室速作为电极插到右心室指征，调节并起搏后固定。电极经左锁骨下静脉穿刺处至右心尖的长度约为35cm，经右侧颈内静脉长度约30cm。 （三）心脏起搏的基本设置 1、模式：临床最常用的临时起搏器为R波抑制型心室按需临时起搏器（VVI）。 2、起搏阈值测定起搏与感知阈值，有mA和V两种表示方法。所测得的参数如果符合要求，将电极导管缝合固定在穿刺部位的皮肤处，再用无菌敷料包扎。起搏电压通常是阈值电压的2-3倍，紧急起搏时可以允许较高的起搏阈值。 3、起搏频率起搏频率依临床情况而定，一般取60—90bpm。 4、脉冲宽度简称脉宽，是指单个起搏冲电流持续的时间，以ms表示，临时起搏器定为1.5ms。 5、起搏器感知灵敏度指起搏器感知P波或R波的能力，通常以P波或R波高度一mV表示。若在临时起搏时出现竞争心律，可调高感知灵敏度。 6、阻抗指电极和心脏等人体组织的总阻抗。临时起搏时对阻抗要求不是太高。 （四）心室有效起搏的判断 1、有明确起搏信号。 2、起搏信号后有畸形而宽大的QRS波，其后的T倒置波。 3、查体有随起搏信号的心搏。 四、注意事项 1首选左锁骨下静脉。由于穿刺时鞘管较粗，需注意避免误穿动脉、尤其是误扩张和置入鞘管，避免损伤神经、气胸、血胸。如锁骨和第一肋骨间隙较窄，可改在稍外侧处重新穿刺。插入勺”字形指引钢丝时，宜将钢丝的弯头指向下肢，病人头转向导线插入侧，以利进入上腔静脉，避免误入颈静脉。从外套管插入电极时，应将电极前端的弯度方向指向下肢。急性心梗病人可能需溶栓或介入者，可能造成无法压迫的出血，应选颈内或股静脉。 2电极固定后，须将电极内指引钢丝拔除，否则硬度过高，可引起心肌穿孔。 3总的来说，临时起搏的电极导管固定不太可靠，容易脱位。应随注意起搏器的感知和起搏功能情况，电池电力是否充足 4操作严格无菌操作，严格护理，注意患者整体及电极口有无感染。临时起搏电极导管一般留置时间不超过两周。如果发生菌血症，起搏电极导管需尽快拨出，兼作血培养，针对致病菌选用适当的抗菌素治疗五、并发症： 1气胸由于穿刺针误人胸腔引起。少量气胸不必特殊处理，如为张力性气胸，应作紧急处理。 2血胸如血管损伤且流到胸腔则可致血胸，单纯的血胸少见，常为血气胸，必要时应会同胸科医生积极处理。 3误人锁骨下动脉可见鲜红的搏动性血液喷出。只要拔出针头，局部压迫即可；如已插入穿刺鞘者，不要冒然拨出，需请胸外科医师会诊一起处理，以防产生灾难性后果。 4锁骨下动静脉痿常由于进针太深，穿过静脉和动脉，形成通道，较少见，必要时需作修补术。 5空气栓塞发生率＜1%。因为胸腔在吸气时为负压，可在穿刺或插入电极的过程中吸人空气形成肺动脉气栓。预防的方法是取头低脚高位，穿刺后最好始终有静脉血缓缓流出，或嘱病人在呼气状态下屏气。 6其他少见的并发症损伤迷走神经和喉返神经、血栓形成、胸导管损伤、皮下气肿及臂丛神经损伤等。 7局部出血。 8心肌穿孔。 9心律失常。