护理文件书写课件.pptVIP

医疗护理文件记录;医疗与护理文件－－是指医务人员在医疗护理活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人员诊断和治疗护理行为的资料总和。 ;标准护理文件的重要性在国外护理界盛行这样一句话：“if some thing is not recorded then it did not happen〞。;医疗与护理文件的记录与管理 ;一、记录的意义 1．提供患者的信息资料 2．提供教学与科研资料3．提供法律依据4．提供评价依据;二、记录的原那么;完整 各种文件记录不得丧失、缺页 眉栏、页码、日期、时间填写完整 记录应连续，每项记录后签全名 以下情况必须记录并报告; 经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因 提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的病症、体征 合并症先兆 情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向 意外事件发生经过 病人外出的时间、地点及返院时间;简要 重点突出、防止过多修辞 使用医学术语和公认的缩写 清晰 按要求分别使用红、蓝钢笔书写 字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字。;记录时经常出现的问题;三、保管 ;三、保管;1．住院期间病历;2．出院和死亡后的病历;四、排列 ;住院期间病历排列顺序 ;出院病历排列顺序 ; 医疗与护理文件的书写;1.填写眉栏工程;2. 40～42℃之间填写;;3.体温、