医保病人自费项目知情同意书.docVIP

-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII -标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII 医保病人自费项目知情同意书 医保病人自费项目知情同意书 您好!结合您的病情,需使用如下药物、材料及其他特殊治疗: 据医保政策的有关规定,其费用需由患者自行承担,经患者(家属)签字同意方能应用。谢谢合作! 患者姓名: 年龄: 床号: 住院号: 全自费项目数量: 单位: 单价: 病人或家属签字: 医师签字: 护士签字: 基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 患者单位 联系电话 入院诊断 目前诊断 本人属于基本医疗保险对象,现因患病住医院科室诊治,因疾病诊治需要,该院需要给我使用我已被告知如下情况: 1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要,而该药品/项目未列入基本医疗保险目录,且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。 2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内,须病人自理。 3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善,但也有可能达不到预期目的。医务人员未对本人做出效果方面承诺。 4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。综上所述,我同意使用 患者/法定监护人/委托代理人签名: (需附有效证件复印件、授权文件) 日期:年月日时分 主治医师或获得授权的医务人员签名: 科主任(上级医师)签名: