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医保政策讲解与培训详解演示文稿 当前第1页\共有33页\编于星期六\22点 （优选）医保政策讲解与培训 当前第2页\共有33页\编于星期六\22点 职工医保 1、基本医保限额：一个年度内医保统筹基金最高限额为26万元（含门诊特殊病种支付的统筹基金1300元）。 2、三级医院起付线：一个年度内第一次500元，第二次400元，第三次及以上300元。 3、三级医院报销比例：属于医保报销范围内的医疗费用（住院总费用扣除全自费、特种自付费用）减去起付金后,按在职82％、退休86％的比例报销 即：在职：（住院总费用-全自费-特种自付费用-起付金）×82% 退休：（住院总费用-全自费-特种自付费用-起付金）×86% 4、不属于医保支付范围的疾病或项目：违法犯罪、酗酒、自残自杀、交通事故、医疗事故、戒毒、性传播疾病、各种体检、美容、鉴定、企业事业职工工伤、生育所需医疗即《自贡市城镇职工基本医疗保险试行办法》规定的医保不予支付的诊疗项目。 基本政策： 当前第3页\共有33页\编于星期六\22点 职工医保 5、补充医保：城镇职工补充医疗保险最高限额为30万元，分为中、高段。 中段报销：即一个年度内，住院统筹比例自付部份，起付标准为1000元，起付标准以上部份，按每次住院统筹比例自付费用所在段标准进行报销； 具体报销标准为1000元（不含1000）－5000元（含5000）内报销50％ 5000元（不含5000）－10000元（含10000元）以内报销70％ 10000元以上报销90％ 高段报销：符合城镇职工基本医疗保险，报销范围统筹基金最高支付限额以上部份，按补保相关政策进行报销。 此部份报销标准已由市医保嵌入医保报销系统自动执行。 6、职工医保起付金可减免情况： 慢性肾功衰血透病人一年只出一次起付金。 恶性肿瘤放化疗病人在一个年度内，从实施第二次化疗时可免起付金。 以上情况均需办理起付金减免申请手续。 基本政策： 当前第4页\共有33页\编于星期六\22点 职工医保 7、门诊特殊病种范围及审定基本条件： 慢性肺源性心脏病（肺心病） 符合肺心病临床诊断标准； X片、心脏彩多或超声心动图检查提示肺动脉高压、右心室扩大、右下肺动 脉宽度≥15mm； 心功Ⅲ级或有心衰住院病史。 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 有冠心病的临床症状； 下列三条之一： （1）有急性心肌梗死的病史； （2）经住院确诊为心绞痛； （3）胸部X片、彩多或超声心动图检查提示心脏扩大； 心电图提示慢性冠状动脉供血不足的征象或严重心律失常或陈旧性心肌梗死图形或心绞痛发作时的典型心电图。 基本政策： 当前第5页\共有33页\编于星期六\22点 职工医保 原发性高血压 符合高血压病临床诊断标准； 胸部X片提示左心室肥厚或扩大、心电图提示左心室肥厚或严重心律失常； 超声心动图提示左心室肥厚或扩大； CT、MRT等影像学检查提示脑损害； 肾功测定提示肾脏损害。 符合第1条与第2、3、4条中一个条件者。 慢性风湿性心脏病（风心病） 符合风心病临床诊断标准； 彩超或超声心动图提示心脏瓣膜损害； 心功能Ⅲ级或心律失常 脑血管意外后遗症 CT、MRI等影像学检查提示脑血管意外； 肢体活动障碍，肌力在Ⅳ级及Ⅳ级以下。 心脏换瓣术后、心脏起搏器手术后 经审定所提供的病历复印件或近期心电图检查提示确系心脏换瓣术后及心脏 起搏器手术后者。 基本政策： 当前第6页\共有33页\编于星期六\22点 职工医保 肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗 经审定，所提供资料确系肝、肾移植、骨髓移植手术后者。 糖尿病 符合糖尿病临床诊断标准； 合并冠心病、脑血管疾病、高血压、肾病或视网膜病变者。 甲状腺功能亢进（甲亢） 经审定甲状腺功能测定提示确系甲状腺功能亢进的参保人员。 帕金森氏综合症 经审定确系帕金森氏综合症的参保人员（经手术治愈者除外）。 系统性红斑狼疮 所提供的资料，经审定确系红斑狼疮的参保人员。 慢性肾功能衰竭 经审定，所提供肾功能测定、小便常规检查提示确系慢性肾功能衰竭者。 慢性前列腺增生症 B超、彩超等影像学检查提示符合慢