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XXXXXX医院（康复评定量表）
6分钟步行试验（6MWT）
Borg呼吸困难评分量表
姓 名 : 性 别： 病区-床位: 年 龄： 住院号:
临床诊断：
试验前
心率： （次/分）
血压： （mmHg）
呼吸频率： （次/分）
试验后
心率： （次/分）
血压： （mmHg）
呼吸频率： （次/分）
试验前
血氧饱和度： （%）
Borg呼吸困难评分： 分
试验后
血氧饱和度： （%）
Borg呼吸困难评分： 分
6分钟步行距离
完成试验： （米）
未完成时间/距离： （分） （秒） / （米）
功能评价标准
6分钟内步行距离＜150m?轻度心衰；
6分钟内步行距离150m~425m?中度心衰；
6分钟内步行距离426m~550m?重度心衰。
分值
Borg呼吸困难评分
功能评价标准
评价日期 年
月 日
月 日
0分
一点也不觉得呼吸困难或疲劳。?（没有）
0.5分
非常非常轻微的呼吸困难或疲劳，几乎难察觉。（刚刚）
1分
非常轻微的呼吸困难或疲劳。（很微弱）
2分
轻度的呼吸困难或疲劳。（微弱）
3分
中度的呼吸困难或疲劳。（中等）
4分
略严重的呼吸困难或疲劳。（稍微出现严重）
5分
严重的呼吸困难或疲劳。（稍微严重）
6分
非常严重的呼吸困难或疲劳。（低等非常严重）
7分
非常严重的呼吸困难或疲劳。（中等非常严重）
8分
非常严重的呼吸困难或疲劳。（高等非常严重）
9分
非常非常严重的呼吸困难或疲劳。（特高等非常严重）
10分
极度的呼吸困难或疲劳，达到极限。（极度）
评定者签名
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