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— — PAGE 1 — — — PAGE 2 — 河南省教师资格申请人员体检表 姓名 姓名 年 龄 性别 婚否 民族 单位 联系电 话 相片 1.肝炎 2.结核 既往病史（本人如实填写） 4.性传播性疾病 受检者签字： 3. 皮肤病 5. 精神病 6.其他 右 裸眼视力 矫正视 力 右 辨色力 左 左 签名 听 力 左耳 米 右 耳 五 官科 鼻 嗅 觉 米 鼻及鼻窦 面 部 咽 喉 口腔唇腭 齿 其 他 签名 身 高 公分 体 重 公 斤 外 淋 巴 脊 柱 四 肢 关 节 科 皮 肤 颈 部 其 他 签名 心电图 胸部透视 签名 签名 肝、胆、脾、胰、 肾 B 超 签名 发育情况 发育情况 血 压 mmHg 心脏及血管 内 呼吸系统 科 神经及精神 腹部器官 其 他 签名 化验检查（附化验 单） 肝功能 其 他 签名 体检结论 主检医师签字： 体检医院意见 体检医院盖章 年 月 日 备 注 说明： 1.体检前必须贴有本人 1 寸彩色近照； 体检表中个人基本资料如实填写齐全； 体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）； 本表须 A4 规格纸张正反双面下载。 河南省教师资格申请人员体检表 (幼儿园专用） 姓名 年龄 性别 婚 民否 族 单位 联系电话 相片 肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾 既往病史（本人如实填写） 病 5.精神病 6.其他 受检者签字： 裸眼视力 听