中国石化破土作业许可证(模板).docVIP

中国石化破土作业许可证 　　　　　　 许可证编号 按当天日期编号 施工单位 建筑安装公司名称 建设单位 加油站油库 施工地点 事例：罩棚、罐区等 电源接入点 配电盘 电压 380或220V 作业内容 事例：改造 填写人 施工负责人 开工时间 年　 月　 日　 时　 分 序号 主　　要　　安　　全　　措　　施 确认人签名 1 电力电缆已确认，保护措施已落实 施工方监护人 2 电信电缆已确定，保护措施已落实 施工方监护人 3 地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实 施工方监护人 4 已按施工方案图划线施工 施工方监护人 5 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 施工方监护人 6 已进行放坡处理和固壁支撑 施工方监护人 7 道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门 施工方监护人 8 人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子；B、修坡道 施工方监护人 9 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 施工方监护人 10 作业现场夜间有充足照明：A、普通灯；B、防焊灯 施工方监护人 11 作业人员必须佩带防护器具 施工方监护人 12 施工方监护人 补充措施 施工方监护人 危害 识别 根据实际施工情况对存在的安全隐患难进行填写 施工方监护人 施工作业 负责人意见 基层单位 现场负责人意见 会签单位 意见 建设单位 领导审批意见 施工单位负责人签字 年　月　日 加油站（油库）负责人签字 年　月　日 施工组织部门负责人 签字 年　月　日 主管安全经理 签字 　　年　月　日 完工验收 年 月 日 时 分 签名：