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特困学生勤工俭学申请表 学校： 专业： 年级： 班级： 学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号 码 政治面貌 寝室号 家 庭 人口数 是否精准扶贫受助对象 使用手机价格 孤 残 □是 □否 是否有监护人 □是 □否 与监护人关系 监护人从事工作 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮 政 编 码 联 系 电 话 影响家庭经济 状况有关信息 需赡养人口数 家庭人均年 收 入 是否五保户 是否低保户 是否建卡立档 贫 困 户 收入来源 家庭遭受自然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件： 家庭成员因残疾、年迈而丧失劳动能力情况： 家庭成员是否患病情况： 家庭欠债情况（金额、原因）：