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死亡证明模板
死亡证明 死亡证明编号：_______ 根据相关法律法规规定，本人郑重声明，该份死亡证明真实有效，并无任何虚假陈述。 一、死者基本信息： 姓 名：_______ 性 别：_______ 民 族：_______ 出生日期：_______ 家庭住址：_______ 身份证号码：_______ 婚姻状况：_______ 工作单位：_______ 二、死亡情况： 死 因：_______ 死亡日期和时间：_______ 死亡地点：_______ 死亡地点所在地行政区划：_______ 是否在医院：_______ 具体住院时间：_______ 医院名称：_______ 住院号：_______ 三、家庭情况： 家庭成员及联系方式： 1. 姓名：_______ 联系电话：_______ 2. 姓名：_______ 联系电话：_______ 3. 姓名：_______ 联系电话：_______ 征得家属同意并授权： 1. 姓名：_______ 身份证号码：_______ 与死者关系：_______ 联系电话：_______ 四、相关证明材料： 1. 死亡证明原件； 2. 身份证原件及复印件； 3. 医院病历、出院记录等相关医疗证明材料原件及复印件； 4. 公安机关出具的户籍证明原件及复印件； 5. 其他相关证明材料：_______ 五、申请人信息： 姓名：_______ 与死者关系：_______ 联系地址：_______ 联系电话：_______ 身份证号码：_______ 六、申请人声明： 本人郑重声明此份死亡证明申请材料真实有效，并保证所提供的所有信息和材料真实、准确。 如相关信息和材料不真实、不准确，导致证件作废或其他法律后果的，本人愿意承担责任。 七、补充说明： _______（此处可加入其他需要补充说明的内容） 本人已阅读并理解以上声明内容，并同意遵守相关法律法规的规定。 申请人签名：_______ 日期：_______
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