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沟槽开挖报验申请表
工程名称:2015 年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治理终端、管网工程致: 温州市恒信市政建设监理有限公司 (监理单位)
我单位已完成了 污水管道沟槽开挖 W353-W357 工作,现报上该工程报验申请表, 请予以审查和验收。
附件: 1、沟槽(基坑)土方开挖检验批质量检验记录
1
份
2、水准测量成果表
1
份
3、隐蔽验收记录
1
份
承包单位(章)
项目经理日 期
审查意见 :
□同意报验
□不同意报验
项目监理机构总/专业监理工程师
日 期
沟槽(基坑)土方开挖检验批质量检验记录
施工单位分包单位
目-上岗村水治理终端、管网工程
浙江天池市政建设有限公司 专业工长
分包项目经理
项目经理施工班组长
工程数量
71 米 验收部位
W353-W357
DN160
项目技术负责人
交方班组
接方班组
检查日期
土方
±20
W353-W357 井之间
12
11
14
10
石方
±20、-200
2015 年农村生活污水治理工程项工程名称分部工程名称污水管道分项工程名称检查项目序
2015 年农村生活污水治理工程项
工程名称
分部工程名称
污水管道
分项工程名称
检查
项目
序
号
检查数量
检查结果
检 查 内 容
检验依据/允许偏差
(规定值或±偏差值)
/ 实测点偏差值或实测
范
围
1
2
3
4
5
6
7
主
控项目
1
原状地基土观察、
检查
地基承载力
原状地土不得扰动、
受水浸泡或受冻
全数
原状地基未扰动,没有受水浸泡
2
满足设计要求
压实度、厚度满足设计要求
全数
满足设计要求
3
压实度、厚度检查
全数
满足设计要求
15
1
槽底高程(mm)
一般
项目
槽底中线
每侧宽度
W353-W357 井之间
423
408
425
410
421
415
419
414
3
2
≥400
W353-W357 井之间
3
沟槽边坡
不陡于规定
符合要求
平 均 合 格 率 (%)
91%
施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员:(签字)
监 理 ( 建设) 单 位 意 见
监理工程师:(签字)
(或建设单位项目专业技术负责人): (签字)
水准测量成果表
工程名称:2015 年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治理终端、管网工程
工序名称图纸依据
依据点及高程仪器
沟槽开挖土方 污水平面布置图D027(420.820)
水准仪
桩号部位观测日期允许偏差天气
W353-W357 DN160
2015-11-10
±20mm
测点
实测高程
设计高程
自检误差
测点
实测高程
设计高程
自检误差
W353
420.174
420.186
0.012
W354
419.118
419.129
0.011
W355
419.010
419.014
0.014
W356
417.547
417.557
0.010
W357
414.824
414.839
0.015
施测说明
实测高程为: 沟槽底 高程
观测者: 校 对:
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员: 年 月 日
监理单位验收结论
监理工程师: 年 月 日
隐蔽工程验收记录
工程名称 2015 年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治理终
施工单位 浙江天池市政建设有限公司
隐检项目隐检部位
端、管网工程
沟槽开挖 隐检日期
W353-W357 沟槽 DN160
2015-11-10
外观检查:槽底土基土无扰动、受水浸泡及受冻现象。
槽底高程:经测量在允许偏差范围内。
槽底中线每侧宽度:经量测符合设计要求。
地基承载力:复合设计要求。
隐检内容及检查情况
验收
意 □符合要求 □不符合要求见
处 □同意进入下道工序 □整改完毕,符合要求后进入下道工序理
情况
签
施工单位
字
栏 监理或建设单位
专业技术负责人
专业工程师
专业质检员 专业工长
管道基础报验申请表
工程名称:2015 年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治理终端、管网工程致:浙江市恒信市政监理有限公司(监理单位)
我单位已完成了 污水管道基础 W353-W357 工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。
附件: 1、管道基础检验批质量检验记录
1
份
2、水准测量成果表
1
份
3、隐蔽验收记录
1
份
承包单位(章)
项目经理日 期
审查意见:
□同意报验
□不同意报验
项目监理机构总/专业监理工程师
日 期
表 B.0.1
开槽施工管道基础检验批质量检验记录
2015 年农村生活污水治理工程项目-上岗
工程名称
分部工程名称
污水管道
分项工程
村水治理终端、管网工程
施工单位
永嘉县城东市政建设有限公司
专业工长
项目经
分包单位工程数量
71 米
分包项目经理验收部位
W353-W357
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