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附件1
涉县农村原民办代课教师身份和教龄认定申请表
姓名
性别
出生年月日
近期免冠
小2寸彩照
身份证号
现户籍所在地
户籍类型
新农保号
离岗我后是否被
事业、企业单位
正式录用
是□否□
现本人住址
联系电话
申请人任教情况概述:
申
请
人
任
教
详
细
经
历
任 教 时 间
任教
学校
证明人
第
一
次
年 月 日至 年 月 日
任教年级 学科
表现
离岗原因
时任村干部
电话
时任校领导
电话
时任同事
电话
时教学生
电话
第
二
次
年 月 日至 年 月 日
任教年级 学科
表现
离岗原因
时任村干部
电话
时任校领导
电话
时任同事
电话
时教学生
电话
第
三
次
年 月 日至 年 月 日
任教年级 学科
表现
离岗原因
时任村干部
电话
时任校领导
电话
时任同事
电话
时教学生
电话
本人签字: (手印) 填表时间: 年 月 日
填表说明
1、本表需本人填写.
2、任教情况概述主要指:何年何月通过什么方式或途径走上教学工作岗位,任教期间受过何种奖励或处分,何年何月何种原因离开教学工作岗位。
3、证明人需和申请人无直系亲属关系。
4、任教经历三栏不够,可复印此表续写。
备注:请在□内打“√”
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