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健全医院医疗质量管理委员会等管理组织的通知 全院各科室： 为认真贯彻执行《执业医师法》《药品管理法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》等卫生法律法规和各项诊疗、护理规范，切实加强医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，经院办公会研究，决定重新梳理医院现有各类质量管理委员会，进一步加强组织建设，完善功能职责，各委员会及职责如下： 一、医疗质量管理委员会 主 任：院长 副主任：主管副院长 委 员：医务部、门诊部相关人员;骨科、脑病科、内科、外科、手术室、医技科室等科室负责人 秘 书：医务部、护理部相关人员工作 职责： 负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。 （二）负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。 （三）负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。 （四）审议医务部、门诊部制定的有关医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。 （五）制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。 （六）负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。 （七）负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定全院医、技人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。 （八）定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。 二、医院病案管理委员会 主任：主管院长 副主任：护理部、医务部负责人 成 员：医务部、护理部、信息科、病案科相关人员，骨科、内科、外科、等临床科室相关人员 秘 书：医务部、病案科、信息科相关人员工作职责： （一）在院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作，密切配合临床教学和科研。 （二）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。 （三）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准，及时提出对临床医护人员写好、用好病案的要求。 （四）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。 （五）制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的式样，并监督实施。 （六）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。 （七）定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。 （八）病案管理委员会的日常工作由病案室负责组织实施。 三、医院护理质量管理委员会 主 任委 员：主管副院长 副主任委员：护理部相关人员，内科、外科、骨科等科室护士长 成员：内科、外科、骨科等临床科室 护士长秘书：护理部相关人员工作职责： （一）护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 1.病区护理质量控制小组（I级）：由2～3名护士组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查及时反馈，每月填写月报表报上一级质控组。 2.大科室护理质量控制组（Ⅱ级）：由各病区护士长组成，科护士长负责，每月有计划地进行环节检查，填写护理质量月报表报护理部，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 3.全院护理质量管理委员会（IⅢ级）：由科护士长及各病区护士长组成，主管院长、护理部主任负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 （二）建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，检查结果报护理部。 （三）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。四、医院感染管理委员会主任委员：主管副院长 副主任委员：护理部、医务部、门诊部、院感科负责人 成员：药剂科、环备科等相关人员，骨科、外科、内科、妇产科、儿科、重症医学科等临床科室负责人，手术室相关人员 秘书：院感科相关人员 工作职责： （一）制定医院感染管理工作的计划、制度、实施措施。 （二）管理、监督、评价感染控制效果，发现问题及时提出对策。 （三）负责医院感染管理有关人员的业务培训并提供技术咨询。 （四）每半年召开一次委员会会议，讨论研究有关院内感染问题，听取专职人员工作汇报，针对医院情况提出对策。 （五）医院发生感染流行或较大事件，立即组织处理，逐级汇报并上报主管卫生行政部