进一步加强病历书写质量控制管理的暂行规定.docxVIP

进一步加强病历书写质量控制管理的暂行规定 根据近两年医务部质控工作开展情况和临床工作各环节出现的问题，我院临床科室应加强医疗质量各环节的管理，迅速提高病历书写质量，尤其是中医病历的内涵质量，真正发挥科室质控小组的职能，医务部作为主管医疗质量的主管职能部门也要充分发挥其监督作用，进一步加强环节和终末质控管理，把工作重点放在环节质控工作中，注重与临床科室的沟通与交流。 一、对医务部质控人员工作内容的要求 （一）对环节质控人员的要求 1.每月对环节质控人员的工作内容进行量化，提高环节质控人员的工作效率。 2.强化质控人员与临床医师沟通的及时性和时效性，尤其是环节质控人员在检查运行病历过程中发现问题要及时与临床主管医师或主诊医师进行沟通，遇有复杂和突出问题及时向质控主任汇报。 3.必须到临床科室检查纸质运行病历，重点检查电子病历系统中没有的内容 （1）运行病历打印与各级医师签字情况; （2）医嘱书写与签字情况; （3）会诊工作完成情况及会诊意见的书写情况; （4）术中二次告知的手写补充内容及一些制式表格化告知书填写与签字情况; （5）根据病人病情完善术前各项检查情况 （6）麻醉知情同意书签署情况及麻醉术前访视术后随访工作完成情况; （7）及时了解介入科、内镜室实施的手术前后完成术前会诊、术前告知、手术记录等医疗文书的书写情况。 （8）手术安全核查表、手术风险评估表填写和签字情况。 （9）其他电子病历系统中查看不到的情况。 因此，要求环节质控人员每周下科室检查运行病历不少于3）次，每月每科每个主诊组不少于2份，未设主诊组的科室每科3份，重点检查上述病历内容，发现问题及时与相关科室相关人员反馈，并填写检查记录表。 4.除下科室检查病历外，还要了解科室业务学习、交接班记录、疑难病例讨论记录完成情况。 5.利用电子病历系统检查运行病历，每月每个主诊组不少于10份，未设主诊组的科室不少于10份，有问题及时反馈，并记录反馈情况，重点检查病历记录内涵质量、完成时间、粘贴错误等问题。 6.每月将运行病历考核问题和归档病历考核问题进行汇总后交质控主任审阅，并根据汇总情况写出月医疗质量通报分析表，提出改进措施，月通报分析表交质控主任审阅修改后或交主管院长审阅。 7.每月完成所负责科室的病历质量点评课件交质控主任审阅。 8.积极完成领导布置的临时性工作。 （二）对终末质控人员的要求 1.要求对每份归档病历进行考核。 2.西医内容的检查要按照《河北省住院病历书写质量评估标准》进行，并按照此标准计算出归档病历的甲级率，确保不会出现丙级病历。 3.中医内容的检查要按照我部制定的《中西病历考核表》中的内容要求进行打分，并进行汇总。 二、对临床科室的要求 （一）各临床科室主任为科室医疗质量与安全第一责任人，全面负责科室的质控工作。 （二）科室质控小组要认真开展科室质控活动，建立科室质量考核制度，真正开展科室质控工作，严格按照《河北省病历书写规范细则》和国家局《中医病历书写规范》要求书写病历，努力提高病历质量，确保归档病历甲级率达到95%，杜绝丙级病历。认真贯彻执行三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、抢救制度、交接班制度等核心制度。 （三）手术科室要加强围手术期管理工作，认真执行我院《关于进一步加强围手术期患者安全的相关规定》，确保手术患者的安全。 （四）各临床科室质控负责人和各级医师要积极配合医务部环节质控人员和终末质控人员的工作，对质控人员查出的问题认真整改，对故意拖延不予改正或敷衍了事不认真对待的，医务部将加大处罚力度。 总之，科室是医疗质量考核的主体，医疗质量的提高主要靠科室质控小组切实发挥其职能作用，主管职能部门的考核只是起到监督改进的作用，我们必须共同努力，相互支持相互配合才能使我院临床科室的医疗质量得到持续改进和提高。