病程记录-日常病程记录(精神科)_2.pdfVIP

精精神神科科日日常常病病程程记记录录书书写写中中的的 1 目目录录 一、日常病程记录书写的总体要求概述 二、对患者精神状态情况的记录要点 11、、认认知知 程程 22、、情情感感 程程 本本次次学学习习的的 主主要要内内容容 33、、意意志志行行为为 程程 ｝ 2 一、日常病程记录书写的总体要求概述 卫卫计计委委卫卫生生部版及版广广东东省省卫卫计计委委 病病历历书书写写规规范范要要求求 ◆日常病程记录是指继 院记录后，经治医生对患者 住院期间病情和诊疗过程所进行的经常性、连续性 记录。 ◆由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期 医务人员书写，但应有经治医师签名。 ◆书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一 行记录具体内容。 3 一、日常病程记录书写的总体要求概述 卫卫计计委委卫卫生生部版及版广广东东省省卫卫计计委委 病病历历书书写写规规范范要要求求 ◆对病危患者应当根据病 变化随时书写病程记录， 每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 ◆对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 ◆对病 稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 对病 稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程 记录至少3天记录一次病程记录。 4 、日常病程记录书写的总体要求概述 日日常常病病程程记记录录具具体体内内容容 ◆记录时间； ◆上级医师查房意见、会诊意见，医师分析讨论意见 ； ◆病人 般情况 （自觉症状、情绪、心理状态、饮食 、睡眠、大小便），根据病情需要有针对性记录； ◆所采取的诊疗措施及效果，医嘱更改及理由； ◆向患者及其近亲属告知的重要事项等； 5 一、日常病程记录书写的总体要求概述 6 一、日常病程记录书写的总体要求概述 日日常常病病程程记记录录具具体体内内容容书书写写基基本本要要求求 ◆及时、准确、真实，完整记录患者住院 间的诊疗 过程、病情变化。 ◆对患者病情变化情况全面系统进行综合分析、判断 、重点突出，前后连续联贯的记录。 7 二、对患者精神状态情况的记录要点 11、、认认知知过过程程 22、、情情感感过过程程 33、、意意志志行行为为过过程程 8 11、、认认知