工伤认定申请表（模板）.pdfVIP

工 伤 认 定 申 请 表 申请人（单位申请须加盖公章）： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工的关系： 受伤害职工居住详细地址： 受伤害职工或亲属联系电话： 单位详细地址： 单位联系电话： 填表日期：　　　　年　　月　　 日 南宁市人力资源和社会保障局　 填 表 说 明 1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚，也可登陆南宁市人力资源和社会保障局官 网（）的 “办事指南”— “工伤认定申请”栏目下载《工 伤认定申请表》电子表格填写后打印签名盖章。 　　2.申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 　　3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工种（或工作岗位）类别。 4.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 　　5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间 填写。 　　6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害 时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述栏，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害 的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间， 确诊结果。 　　8.受伤害职工或亲属意见栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤 认定申请应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实并签字按手印。 　　9.用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签 字并加盖单位公章。用人单位不同意申报工伤，由个人申报的，用人单位意见栏可不填 写，由受伤害职工个人或近亲属在备注栏填写，并注明申请的原因。 　　10.社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 11. 属于建设项目参加工伤保险的，应在备注栏注明参保项目名称，由建筑施工项 目总承包单位填写证明意见、注明所填情况是否属实并加盖公章。 12.按照《工伤保险条例》第十七条规定，职工所在单位应当自事故发生之日或者 被诊断、鉴定为职业病之日起 30 日内，向社会保险行政，部门提出工伤认定申请。 （注： 用人单位未在规定时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合工伤保险条例规定的工 伤待遇由该用人单位负担。） 13.此表由社会保险行政部门留存。 职工姓名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 联系电话 家庭地址 邮政编码 个人领取 □受理网点前台领取 □邮寄送达 送达方式 邮寄地址： 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职业、工种 参加工作时 或工作岗位 间 单位领取 □受理网点前台领取 □邮寄送达 送达方式 邮寄地址： 何处参保 □自治区社保中心参保 □南宁市社保中心参保 □单位未参保 事故时间、 地点及 诊断时间 主要原因 受伤害部位 职业病名称 或疾病名称 接触职业病 接触职业病 危害岗位 危害时间 受伤害经过简述： 受伤害职工或近亲属意见： 申请人