生育保险待遇申报表（模板）.docxVIP

生育保险待遇申报表 □本市自取 □外地邮寄 单位名称： 单位编号 汇总编号： 姓 名 　 性 别 　 个人编号 费用发生时间 （填写出生或手术当天） 年 月 日 生计划生育服务手册或生育登记证编号 申报项目 生育、计划生育项目： □生育（○顺产、○多胞胎顺产、○难产、○多胞胎难产） □未满4个月流产 □满4个月流产 □先兆流产 □宫内节育器（○放置、○取出） □输卵管（输精管）结扎术 □输卵管（输精管）复通术 生育并发症： □异位妊娠 □母胎血型不合 □子宫破裂 □妊娠期高血压疾病 □产后出血（休克） □HELLP综合征 □产褥期感染 □妊娠期糖尿病 □产褥期乳腺炎 □羊胎膜感染综合征 □葡萄胎 □羊水栓塞（DIC） □妊娠期肝内胆汁淤积症 　 男职工 配偶姓名 　 男职工配偶身份证号 　 发票张数 张 医疗费用合计（元） 　 单位意见 　 单位（盖章） 年 月 日 　 本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，愿承担由此引发的法律责任。 承诺人： 日期： 年 月 日 单位经办人：黄玉燕 经办人联系电话：0771-5900809 说明：申报所需材料见背面。 生育保险待遇申报所需材料 一、申报生育医疗费用、津贴，提供： 1.《生育保险待遇申报表》，原件1份； 2. 计划生育服务手册或生育登记证（区外生育的需提交该材料，区内生育的需向原发证机构核实补录生育信息，未核实补录生育信息的需提交该材料），复印件1份； 3. 出院小结或出院记录，复印件1 份； 4. 住院医疗费用发票，原件1份。 5. 女职工生育有并发症，提供与住院医疗费用发票对应的清单，复印件1份； 6. 男职工申报配偶生育医疗费用，提供： (1)配偶无工作单位，提供个人《承诺书》原件，1份；(2)配偶参加生育保险，但不符合享受生育保险待遇条件，提供配偶所在参保地社保经办机构出具的未享受生育保险待遇证明，原件1份； 7. 领取失业金期间生育女职工申报生育医疗费用，提供社会保障卡，复印件1份。 二、申报流产医疗费用、津贴，提供： 1.《生育保险待遇申报表》，原件1份； 2.结婚证复印件或个人《承诺书》， 1份； 3.住院治疗，提供出院小结或出院记录，复印件1份； 4.门诊治疗，提供疾病证明书，复印件1份； 5.医疗费用发票，原件1份； 6.男职工申报配偶流产医疗费用，(1)配偶无工作单位，提供个人《承诺书》原件，1份；(2)配偶参加生育保险，但不符合享受生育保险待遇条件，提供配偶所在参保地社保经办机构出具的未享受生育保险待遇证明，原件1份； 7.申报异位妊娠（宫外孕）和葡萄胎医疗费用，提供与医疗费用发票对应的清单，原件1份； 8.领取失业金期间流产的女职工申报医疗费用，提供社会保障卡，复印件1份。 三、申报取环、放环医疗费用，提供： 1.《生育保险待遇申报表》，原件1份； 2.疾病证明书，复印件1份； 3.医疗费用发票，原件1份。