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病病程程记记录录日日常常病病程程记记录录精精神神科科 病程记录日常病程记录精神科 第1页 一、日常病程统计书写总体要求概述 二、对患者精神状态情况统计关键点 目目录录 一、日常病程统计书写总体要求概述 二、对患者精神状态情况统计关键点 11、、认认 过过程程 22、、情情感感过过程程 此此次次学学习习 主主要要内内容容 33、、意意志志行行为为过过程程 ｝ 2 病程记录日常病程记录精神科 第2页 卫计委卫生部版及版广东省卫计委 病历书写规范要求 ◆日常病程统计是指继入院统计后，经 医生对患者住院期间病情和诊疗过程所进行经常性、连续性统计。 ◆由经 医师书写，也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经 医师署名。 一、日常病程统计书写总体要求概述 ◆书写日常病程统计时，首先标明统计时间，另起一行统计详细内容。 一、日常病程统计书写总体要求概述 卫卫计计委委卫卫生生部部版版及及版版广广东东省省卫卫计计委委 病病历历书书写写规规范范要要求求 ◆日常病程统计是指继入院统计后，经 医生对患者 住院期间病情和诊疗过程所进行经常性、连续性统 计。 ◆由经 医师书写，也能够由实习医务人员或试用期 医务人员书写，但应有经 医师署名。 ◆书写日常病程统计时，首先标明统计时间，另起一 行统计详细内容。 3 病程记录日常病程记录精神科 第3页 卫计委卫生部版及版广东省卫计委 病历书写规范要求 ◆对病危患者应该依据病情改变随 书写病程统计，天天最少1次，统计 间应该详细到分钟。 ◆对病重患者，最少2天统计一次病程统计。 一、日常病程统计书写总体要求概述 ◆对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计。对病情稳定慢性病患者，最少5天统计一次病程统计最少3天统计一次病程统 计。 一、日常病程统计书写总体要求概述 卫卫计计委委卫卫生生部部版版及及版版广广东东省省卫卫计计委委 病病历历书书写写规规范范要要求求 ◆对病危患者应该依据病情改变随 书写病程统计， 天天最少1次，统计 间应该详细到分钟。 ◆对病重患者，最少2天统计一次病程统计。 ◆对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计。对 病情稳定慢性病患者，最少5天统计一次病程统计 最少3天统计一次病程统计。 4 病程记录日常病程记录精神科 第4页 日常病程统计详细内容 ◆统计时间； ◆上级医师查房意见、会诊意见，医师分析讨论意见； ◆病人 通情况 （自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），依据病情需要有针对性统计； 一、日常病程统计书写总体要求概述 ◆所采取诊疗办法及效果，医嘱更改及理由； ◆向