重性精神病患者随访服务记录表.docx

重性精神病患者随访服务记录表 姓名： 编号□□－□□□□□ 随访日期 年 月 日 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物目前症状 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 睡眠情况 1良好 2一般 3较差 □ 饮食情况 1良好 2一般 3较差 □ 社会功能情况 1轻度滋事次 2肇事次 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 实验室检查 1规律2间断3不服药 1规律 2间断 3不服药 □ 1无 1痊愈 2有 2好转 3无变化 4加重 □ □ 1稳定 2基本稳定 3不稳定 □ 1否 2是 药物不良反应 治疗效果此次随访分类 个人生活料理家务劳动 生产劳动及工作学习能力 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 1良好1良好 1良好 1良好 2一般 2一般 3较差 3较差 □ 1良好 □ 2一般 3较差  注：此项不适用 □ 是否转诊 原因： 机构及科室： 用药情况 药物1： 药物2： 用法：每日（月） 用法：每日（月） 次 次 每次剂量 每次剂量 mg mg 药物3： 用法：每日（月） 次 每次剂量 mg 康复措施 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 □/□/□ 下次随访 年 月 日日期 随访医生签名