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《病史采集及病历书写》考核评分表 学生姓名： 实习医院： 总分： 评分标准 满分 扣分 得分 主诉（主要症状或体征及发病时间） 5 现病史 20 1.起病日期及方式，可能病因或诱因 4 2.主要症状的系统描述如:部位,性质,持续时间,缓解或加重因素 4 3.病情的发展及演变 4 4.诊疗经过与效果 2 5.与鉴别诊断相关的现病史 4 6.发病后的一般状况 2 其他病史 5 男 女 1.既往史 2 1 2.个人史 1 1 3.月经史 0 1 4.婚姻生育史 1 1 5.家族史 1 1 体格检查 （考察手法、体征准确性、查体顺序合理） 内 外 20 15 1.一般检查（全身状况、皮肤、淋巴结） 3 2 2.头部检查（头颅、眼、耳、鼻、咽喉） 3 2 3.颈部检查（一般检查、气管、颈部血管、甲状腺） 3 2 4.胸部检查（胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏） 4 4 5.腹部检查（视、听、叩、触） 4 3 6.脊柱和四肢 1 1 7.神经系统检查（至少有两个生理反射和两个病理反射及脑膜刺激征） 2 1 专科情况 5 10 辅助检查 （能明确诊断的检查在回答问题时提供）：包括血、尿、便三大常规及不能确诊的其他化验。如脑脊液常规、X光、血生化、心电图等 10 病历书写 （规范性、是否与问诊查体时一致，错别字） 5 诊断