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医疗机构依法执业监督检查表
医疗机构名称:
医疗机构类别:一级医院口二级医院口三级医院口门诊部口诊所口其 他口
项目 检杳内容 检查结果 备注
1. 《医疗机构执业许可证》是否在有效 期 内
是口否口
2・ 《医疗机构执业许可证》是否按期校验
是口否口
1 •机构 3. 实际执业地点与登记地址是否一致 是口否口
资质 4•实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致
是口否口
5. 是否在登记的范围内开展诊疗活动 是口否口
6. 是否出租承包科室 是口否口
抽查医师 每家抽查 20 人。不 足
人, 者,全部检查。
2. 医务 资质合格一人
医务人员是否取得相应的资质开展诊疗活 动 抽查其他卫生技 术
人员 人员
人,
资质合格 人
3. 医疗 1. 是否开展禁止临床应用的医疗技术 是口否口 如开展,请列清单
技术 2. 是否开展限制临床应用的医疗技术 是口否口 如开展,请列清单并
登记或备案 是口 逐项填写是否经登记
否口 或备案
如开展,请列清单并
否口 逐项填写是否备案、
是否备案 是口 是否告知患者、是否
否口 收取费用、是否广告
疋否口知患者疋口 推广
3. 是否开展医疗技术临床研究
否口
是否收取费用是口
否口
是否广告推广是口否口
4. 医学
是否发现虚假检验、检查报告等 是口否口
文书
仁医疗机构挂牌、使用、宣传的名称与登 记
是口否口
名称是否一致
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