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帕金森初诊表格 1. 2. 您的性别： [单选题] 3. 请输入您的出生日期： 4. 家庭地址： ( ) 5. 请输入您的手机号码： ( ) 这里的电话将在特殊情况联系时使用，一般不会使用，我们会保护好隐私！ 6. 其他联系人： ( ) 7. 和患者关系： ( ) 8. 手机号码： ( ) 9. 婚姻情况： [单选题] ○是 ○否 10. 民族： ( ) 11. 职业（离退休前）： ( ) 12. 文化程度 [单选题] ○1=小学及以下 ○2=初中 ○3=高中/中专 ○4=大学及以上 13. 电子邮箱 该邮箱仅在医院有患者宣教活动时使用 ( ) 现病史：