临床资料病例报告表.docVIP

临床资料病例报告表 1. 性别 [单选题] ○男 ○女 2. 联系电话 ( ) 3. 年龄：___岁 4. 教育程度 [单选题] ○文盲 ○小学及以下 ○初中 ○高中 ○专科 ○本科 ○硕士及以上 5. 退休前职业 [单选题] ○商人或个体户 ○医务人员 ○教职人员 ○公务员 ○公司职员 ○工人 ○务农 ○无业 ○其他 _________________ 6. 婚姻状况 [单选题] ○未婚 ○已婚 ○丧偶 ○其他 _________________ 7. 居住地 [单选题] ○城镇 ○农村 8. 居住情况 [单选题] ○独居 ○与配偶一起 ○与子女一起 ○与配偶和子女一起 ○其他