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河北传媒学院 校级特困补助申请审批表 （ - 学年） 院（系）： 专业： 班级: 本人情况 姓名 性别 出生年月 学号 民族 入学时间 政治面貌 联系电话 身份证号码 家 庭 经 济 情 家庭户口 A、城镇 B、农村 家庭人口总数 家庭月总收入 人均月收入 收入来源 家庭住址 邮政编码 学 习 等 情 况 该学年必修课程数 门，其中，优秀 门，良好 门，成绩排名 （专业或年级） （名次/总人数） 综合测评成绩 分，排名 （名次/总人数） 获奖情况 主要奖项： 其中，院级奖励 项，校级奖励 项，省级以上 项 申 请 理 由 申请人签名： 年 月 日 辅 导 员 思 见 签字： 年 月 日 院 系 忌 见 负责人签字： 年 月 日 学生处意见 盖 章 年 月 日 学校意见 盖章 年 月 日