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高处作业吊篮安装使用验收表 工程名称 安装楼号 结构层次 建筑面积 吊篮编号 制造单位 规格型号 总包单位 项目负责人 租赁单位 负责人 安拆单位 项目负责人 序号 检查部位 检 查 标 准 检查结果 1 悬挑机构 悬挑机构的连接锚轴规格与安装孔相符并用锁定销可靠锁定 悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要求 悬挑机构抗倾覆系数大于等于2，配重铁足量稳妥安放，锚固点结构强度满足要求 2 吊篮平台 吊篮平台组装符合产品说明书要求 吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物 连接螺栓无遗漏并拧紧 3 操控系统 供电系统符合施工现场临时用电安全技术规范要求 电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠 电缆无破损裸露，收放自如 4 安全装置 安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离小于等于200mm，摆臂防倾3°～8°锁绳 独立设置锦纶安全绳，锦纶绳直径不小于16mm，锁绳器符合要求，安全绳与结构固定点的连接可靠 行程限位装置是否正确稳固，灵敏可靠 超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定 （续表） 序号 检查部位 检 查 标 准 检查结果 5 钢 丝 绳 动力钢丝绳，安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品说明书要求 钢丝绳无断丝、断股、松股、硬弯、锈蚀，无油污和附着物 钢丝绳的安装稳妥可靠 6 技术资料 吊篮安装和施工组织方案 安装、操作人员的资格证书 防护架钢结构构件产品合格证 产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称） 7 防 护 施工现场安全防护措施落实，划定安全区、设置安全警示标识 验收结论： 总包单位参加人签字 （盖章） 年 月 日 使用单位参加人签字 （盖章） 年 月 日 出租单位参加人签字 （盖章） 年 月 日 安拆单位参加人签字 （盖章） 年 月 日 监理单位验收： 符合验收程序，同意使用（ ） 不符合验收程序，重新组织验收（ ） 总监理工程师（签字）： （盖章） 年 月 日 注：1、安装后（含后续移位）使用前，施工总包单位应组织相关单位按照本表要求进行验收； 2、本表由总包单位填报，监理单位、使用单位、租赁单位、安拆单位各存一份。