骨软骨瘤一例.docx

骨软骨瘤一例 根据该事件，患者为15岁，无明显诱导的瘫痪双下肢瘫痪3个月，并恶化行走不稳20天。行走需扶持, 否认外伤史。查体:脊柱无畸形及压痛, 脐以下痛觉减退, 右侧明显, 双下肢肌力Ⅳ-Ⅴ级, 双侧踝、膝反射 (+++) , Babinskin征 (+) , 鞍区及括约肌功能未见异常。胸椎正侧位X线片未见异常。CT扫描:骨窗位片显示T9、10水平椎管内见椭圆形骨性密度影, 大小约14mm×8mm, 病灶骨密度影与T9椎体后上缘相连, 脊髓向左侧受压移位。MRI:T9-10水平椎管内见一椭圆形占位灶, 病灶位于硬膜外, 边缘较清楚, 大小约9mm×12mm, 呈稍短T1等T2为主的混杂信号, 其内可见小片状长T2信号区, 邻近脊髓明显受压移位呈长T2信号。影像学诊断:椎管内骨软骨瘤。 图1、2 CT示T9椎体后下缘右侧见突入椎管内的骨性高密度阴影, 骨皮质与正常骨皮质相延续, 基底较宽, 脊髓向后移位。图3、4MR示胸椎管内见一椭圆形占位灶, 病灶位于硬膜外, 呈稍短T1等T2为主的混杂信号, 其内可见小片状长T2信号区, 邻近脊髓明显受压移位呈长T2信号, 椎管狭窄。 手术所见:手术采用插管全麻, 后侧入路, 揭盖法切除T9-10椎板, 见硬膜外脂肪消失, 无搏动, 因胸椎管相对狭窄, 且肿瘤位于椎管右前方, 考虑到胸廓对维持胸椎稳定性的重要作用, 手术时切除T9-10左侧小关节内侧1/2及右侧椎小关节以扩大脊髓移动空间, 减少术中牵拉或挤压脊髓, 术中见T9-10水平硬膜外右侧有一明显压迹, 脊髓呈扁平状, 暴露T9右侧椎弓根内壁, 见有一表面光滑, 边界清楚, 大小约2cm×1.5cm×1.5cm瓷白色质硬肿块突入椎管内, 部分与椎弓根内壁及椎体后下缘相连, 基底宽广, 表面可见软骨帽。因瘤体较大, 椎管狭小, 术中先用弯头骨凿轻轻凿开瘤体基底部, 再用弯头刮匙将肿瘤撬拨成三小块完全刮除, 并注意完整切除肿瘤表面的软骨帽, 不能遗留。瘤体摘除后骨创面借助神经剥离子涂搽骨蜡止血。术后脱水治疗、糖皮质激素及神经营养药等辅助措施, 症状明显缓解。病理报告:骨软骨瘤。术后2周脐以下感觉明显恢复, 双下肢麻木感完全消失, 步态未完全恢复, 可自己行走, 无需扶持。随访4月, 全身感觉、步态完全恢复正常, 病理反射则尚未完全消失。 讨论骨软骨瘤多发生于四肢长骨的干骺端, 其中以股骨下端、胫骨上端最多见, 约占骨肿瘤的30%~40%, 发生于脊柱者少见, 仅占骨软骨瘤发病率的1.3%~4.1%, 占椎管内肿瘤的0.4%。可发生于脊柱椎板、棘突、横突、关节突等部位。只有0.5%~1%脊柱骨软骨瘤会引起神经症状, 大多数骨软骨瘤无临床表现, 因此实际发生数高于所报告的的发生率。发生于脊柱的骨软骨瘤多起源于椎骨各次级骨化中心, 如棘突、横突、椎小关节和椎体终板, 由于外伤、遗传、放射线等原因发生错构并向外生长, 国内报告以椎体附件最多, 而发生在椎管内的骨软骨瘤更少见, 陈仲强, 党耕町等1997年报道脊柱骨软骨瘤9例, 仅1例位于椎管内, 复习文献国内目前报告椎管内骨软骨瘤5例。对本病性质的确诊CT优于MR, 但MR检查在显示脊髓压迫以及肿瘤与周边软组织关系方面优于CT。单纯MR检查易误诊为脊膜瘤或神经源性肿瘤等。CT检查有助于鉴别。临床上若怀疑本病, 应尽早手术治疗。因胸椎管相对狭窄, 且肿瘤位于椎管右前方, 手术时可将双侧关节突内侧部分切除以增加脊髓移动空间, 避免术中过份牵拉或挤压, 因瘤体较大, 椎管狭小, 术中先用弯头骨凿将肿瘤基底部分凿开, 刮匙沿肿瘤基底撬拨刮除。一般情况下, 局部彻底切除肿瘤, 解除神经压迫, 术中应特别注意完整切除肿瘤表面的软骨帽, 不能遗留, 以防复发。沿脊柱纵轴生长的大的骨软骨瘤尤应彻底清除, 否则远期可能发生肉瘤变。此例病人随访4月, 除Babinskin征仍呈阳性外, 原有症状完全消失。