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小儿便秘门诊病例观察表
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小儿便秘门诊病例观察表
编号： 门诊号： 入组日期： 主管医师：
姓名：
姓名： 性别： 年龄：
出生日期 □□□□/□□/□□年/月/日
联系人
家庭住址：
婴幼儿( )学龄前( )学生( )
民族 汉 ( )非汉( )：
电话 □□□□□□□□□□□
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
家族史：
体格检查
系统体检查是否已做是( ) →请填写下表
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