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健康管理方案 一、个人健康档案 （一）基本内容 姓名： 性别：男/ 女 出生日期： 年 月 日籍贯： 省 市（县） 民族： 信仰： 血型：A B O AB 文化程度：小学 中学 中专/高中 大学/大专 研究生 职业：工人 干部 科技 金融 商业 教师 医生 学生 家务 退休 待业 其他 收入（元/月）：〈1000 1000—2000 2000—3000 〉3000 婚姻：未婚 已婚 离婚 丧偶 工作单位： 单位电话： 住址： 住宅电话： 医疗费用负担形式：公费 社会医疗保险 商业医疗保险 自费 其他 吸烟情况：开始吸烟年龄 岁 平均每天吸烟数量 支/日 吸烟年限 年 吸烟种类 香烟 雪茄 烟斗 其他 复吸经历 是 否 被动吸烟 是 否 年限 年 饮酒情况：开始饮酒年龄 岁 白酒折合成 50 度 两/天 啤酒 毫升/天 红酒 毫升/天工作：紧张 清闲 睡眠：充足（6—8 小时） 不足 饮食：三餐不规律常 不吃早饭 常暴饮暴食 嗜咸 嗜甜 嗜油炸食品 嗜辣 嗜素食 运动：每周锻炼次数 次/周 每次锻炼时间 少于 30 分钟 30—60 分钟 60 分钟以上 锻炼方式 跑步 游泳 球类 太极拳 其他 患病史：高血压 确诊时间 年 冠心病 确诊时间 年 脑卒中 确诊时间 年 糖尿病 确诊时间 年 恶性肿瘤 确诊时间 年 高血脂症 确诊时间 年 肺心病 确诊时间 年 慢支 确诊时间 年 其他 确诊时间 年 家族史：高血压 父亲 母亲 冠心病 父亲 母亲 脑血管病 父亲 母亲 糖尿病 父亲 母亲 恶性肿瘤 父亲 母亲 其他 父亲 母亲 药物过敏史： 月经史： 生育史： 手术史： （二）周期性健康检查记录 （三）预防接种记录 （四）健康问题记录 二、健康危险因素评价 三、健康管理计划实施方案 （一）综合体检方案 （二）系统保健方案 （三）健康教育处方 （四）运动处方 （ 五 ） 饮 食 指 导 处 方