贵州城医院对口支援基层医疗机构.docxVIP

附件4 贵州省城市医院对口增援基层医疗机构 （卫生下乡）状况登记审查表 姓名 性别 出生年代 （岁） 民族 工作 单位所属 参加工作 单位 医院等级 时间 从事 现任专业技术职务 聘用时间 专业 基层服务工作（卫生下乡）经历 方 服务起止时间 式 连 年 月 日 续 至 服 年 月 日 务 第 年 月 日 一 至 次 年 月 日 第 年 月 日 二 至 次 年 月 日 第 年 月 日 分 三 至 次 年 月 日 段 第 年 月 日 服 四 至 务 次 年 月 日 第 年 月 日 五 至 次 年 月 日 第 年 月 日 六 至 次 年 月 日 分段服务时间共计 累计服务 派出单位 审查建议  服务 对口增援基 时间 层单位名称 （天） （盖印） 年代日  县、乡卫活力构建议县卫计局审查建议 （盖印）（盖印） 年代日年代日 （盖印）（盖印） 年代日年代日 （盖印）（盖印） 年代日年代日 （盖印）（盖印） 年代日年代日 能否知足服务基层要求：尚需补足：天 拟安排补足服务基层启动时间：年代起 派出单位 上司主管 部门审查 建议（盖印）年代日 基层服务工作（卫生下乡）经历，分段服务一年中次数许多的，可增添栏目填写。 -24-