2020.6.28护理文书书写规范及要求.pptVIP

;一、概 念;护理文书包括;二、护理文书的作用; ; 4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。 5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。 ;三、基本要求;护理电子病历使用安全;护理电子病历质控规范;基本要求;1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 2、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ; 3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位： 米m 、厘米cm 、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg 、克g、毫克 mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg ;5、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名。 6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。 ; 确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按照规定的内容录入并及