乳腺癌教学查房-PPT.ppt

术中彻底止血（关键） 凝血机制不良者 对因处理 预 防 出血 原因 2.皮下积液 血清免疫球蛋白测定 创面出血或渗血形成血凝块 淋巴管损伤形成淋巴瘘 1.引流管位置不当 2. 创面出血或渗血，形成血凝块 3. 淋巴管损伤，形成淋巴瘘 4.引流管拔除过早 皮下积液 处理 1.术中放置引流管在最佳位置 2.减少出血和渗血 3.注意拔管指征 1.调整引流管位置、 方向 2.积液面积小，不需 处理 3. 积液面积范围大 无菌注射器、 橡皮条引留 预防 原因 3.皮瓣坏死 1. 皮瓣过紧 2. 分离皮瓣不当 3.皮下积液、血运障碍 皮瓣坏死 处理 表皮坏死：红外线灯局部理疗 皮肤全层坏死：清除坏死皮肤 清洁换药 植皮 预防 皮瓣分离正确 避免张力 正确引流与包扎 原因 处理 预防 淋巴回流障碍 静脉回流障碍 1.轻中度肿胀自行缓解 2.严重者 抬高患肢、按摩 腋区及上肢热疗 手术 中药 1.规范手术操作，保护头静脉 2.预防处理腋窝积液感染 3.避免在患侧上肢做任何静脉穿刺 4.上肢水肿 原因 因伴腋下积液积血而影响上肢功能锻炼 切口设计不合理（进入腋窝） 5.患侧上肢功能障碍感觉异常 患侧上肢功能障碍感觉异常 处理和预防 进行正确的 功能锻炼 1.切口设计尽量避免进入腋窝 2.及时处理腋窝积液积血 腋淋巴结清除的目的 提示预后 术后辅助治疗的指标 区域淋巴结的清除 腋淋巴结清除的后遗症 上肢水肿 神经损伤使功能受障碍 感染 积液 对腋淋巴结清除的重新评价 应用钼靶片普查后发现早期病人增多 术后广泛应用辅助化疗 腋淋巴结清除的后遗症 Is there a better way? 前哨淋巴结 第一个/组接受乳房淋巴回流的淋巴结 可以说明区域淋巴结是否有转移 前哨淋巴结（－），区域淋巴结亦常阴性 适应症 SLNB对所有临床腋窝淋巴结阴性的患者都适用。当然，少数腋窝淋巴结阳性的患者在细针穿刺病理初筛后同样也适用。ASCO在2005年推出的指南详细的介绍了各种特殊情况下的SLNB的可行性。 示踪剂的选择 联合放射性同位素和化学染色剂可以显著提高检出成功率和准确性，放射性同位素的效果优于化学染色剂 。 注射量和部位 相对与以前主张肿瘤周围深部注射不同，目前许多学者进行了乳晕旁、皮下、皮内注射的尝试，得到了与深部注射相似的效果以及可以接受的假阴性率 。 化学染色剂 放射性同位素 前哨淋巴结 染料法SLNB 中国前哨淋巴结活检多中心协作研究CBCSG一001最新资料报告 中华乳腺病杂志(电子版)2009年6月第3卷第3期 (1)中国首次对临床早期乳腺癌患者进行前瞻性、多中心、大样本的SLNB替代ALND的研究，有1970例患者入组；(2)联合应用亚甲蓝和核素作为示踪剂标记前哨淋巴结，成功率为99．5% ；(3)SLNB技术使得前哨淋巴结阴性的患者避免行ALND(在本研究中77．8％ 的患者腋窝淋巴结阴性)；(4)前哨淋巴结的阳性率与原发肿瘤大小显著相关，提示对于肿瘤比较小的患者应该首先选择SLNB替代ALND；(5)导管内癌患者的前哨淋巴结阳性率为3．5% ，提示如果患者接受乳房切除或乳房重建应该行SLNB；(6)中位随访26个月的结果表明，对于前哨淋巴结阴性的患者，SLNB可以替代LND，并且腋窝复发率比较低；(7)SLNB可以显著降低术后并发症的发生，提高患者的生活质量。 临床可触及的腋窝淋巴结SLNB评价 对于腋窝淋巴结可触及的乳腺癌患者而言，术前针吸细胞学是评价淋巴结状态的可靠技术，其操作简单，创伤小。75 %的淋巴结转移可以通过细胞学准确作出诊断，这部分患者避免了SLNB。术前腋窝淋巴结针吸细胞学阴性而腋窝淋巴结可触及的患者，约有一半的腋窝淋巴结没有转移，这些患者可以避免行ALND。 术中诊断方法 快速冰冻病理检查和印片细胞学联合法是可靠的前哨淋巴结术中诊断方法，其敏感性和特异性高，能有效避免腋窝的二次手术。 SLNB阳性而未行ALND或腋窝放疗的乳腺癌患者 所有的患者腋窝均未行清扫及放射治疗，前哨淋巴结常规病理检查阴性的患者与行多层切片后HE+IHC检测阳性的患者比较，其无病生存率以及总生存率差异均无统计学意义。对这部分患者而言，仅接受SLNB可能是安全的。 原因分析？ 超过60% 的乳腺癌患者仅有前哨淋巴结转移； 全身辅助治疗对局部淋巴结的治疗如新辅助化疗一样有效； 行包括腋窝范围放射治疗的保乳患者，在50个月的随访期内相关事件较少发生。 新辅助化疗后的