社会散居留守儿童困境儿童排查登记表.docxVIP

留守儿童和困境儿童排查登记表 走访时间： 年 月 日 儿童基本情况 姓名 　 性别 　 民族 　 年龄 　 就读年级 　 身份证号 户籍地址 身体状况 □健康 □智力残疾 □肢体残疾 □视力残疾 □听力残疾 □精神障碍 □重大疾病 对象类别 □农村留守儿童 □孤儿 □事实无人抚养儿童保障 □县级保障困境儿童 享受救助保障类型 □低保□特困供养□孤儿保障□事实无人抚养儿童保障￡县级困境儿童保障 享受救助保障发至月份 年 月份 监护抚养人情况 称谓 姓名 年龄 健康状况 文化程度 监护抚养未成年人数量 监护能力 　 　 　 　 　 　 □较好 □一般 □差 最近一次走访时间 年 月 日 走访人姓名 　 走访人所在单位 　 是否存在风险隐患 　 存在风险类型 □监护抚养人未与儿童共同居住生活 □监护抚养人年龄较大能力不足 □家庭经济困难 □监护抚养人残疾或患病 □居住房屋不安全 □有取暖安全隐患 □监护抚养儿童监护抚养儿童较多 □监护抚养人有酗酒不良行为 □监护抚养人有家暴行为史 □单身男性监护抚养女性 □无取暖物资 □室内电线乱搭乱接 □居住房屋周边环境存在安全隐患 □无户口 □儿童或监护抚养人不清楚疫情防控常识 □有