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PAGE PAGE 1 广元市昭化区人民医院新药申购表 申购科室： 医生签名： 填表时间： 药品 名称 通用名 商品名 剂型 规 格 价 格 生产企业 药物主要成分 临床科室 现有医院目录同类或相似药品 药理作用适应症用法用量 药物主要特点 临床科主任审批意见 （说明理由） 年 月 日 药学部门 本品的ADR 挂网情况 □常规限价 □常用低价 □定点生产 □国家谈判 □中标药品 □限量采购 □急（抢）救药 □妇儿专科 □进口、原研□川药 □国家集采 □其他 是否基药 是否医保 是否集采 药剂科审批意见 年 月 日 廉勤委审批意见 年 月 日 药事管理与药物治疗学委员会主任意见 年 月 日 院长意见 年 月 日 备 注 注：1、本表由申请科室医生按照要求逐项完整填写，严禁药品生产、供应企业人员填写。 2、药品剂型、规格、价格、生产企业仅作参考。