中医科病历模版.docx

主 诉: 左下肢麻木1月余。 现病史：患者1月前无明显出现左下肢麻木，呈持续性发作，休息后症状缓解不明显，在家口服药物治疗，症状稍好转。今为求诊治，遂前来我院，经门诊检查后以“腰痛病”为诊断收入我科，现在症：左下肢麻木。自本次发病来，患者神志清、精神一般，纳可，夜眠差，大、小便正常。 既往史：平素体质一般，有慢性胃炎病史1月余，无脑血管疾病，无肺部疾病，无肾脏疾病，无传染病史，无输血史，预防接种随社会进行，未发现食物、药物过敏史。 个人史：生于出生地，无长期外地居住史；无特殊生活习惯，无吸烟史，无饮酒嗜好，无药物嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。 婚育史：23岁结婚，配偶健康，育2子1女均体健。 家族史：无类似疾病，无家族遗传倾向疾病。 病人承诺及声明：以上信息由本人提供，如由此引发争议或与事实不符，不利后果本人自愿承担！ 患者或其授权人签名： 年 月 日 时 分 中医望,闻,切诊：望神：神志清楚，精神一般，表情自如；望色：面色正常，双目有神；望形：发育良好，营养中等，体型适中，体质可；望态：自动体位，姿态协调，步态正常；声音：语言清晰，语声无力，气息调匀，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音；气味正常，无特殊气味等；舌象：舌质暗红，苔薄白，脉象：弦。二阴未查，排泄物未见。 体 格 检 查 T 36.5℃ P 58次／分 R 16次／分 Bp 95／65mmHg 发育正常，营养良好，表情自如，步入病房，神志清楚，查体合作。全身皮肤色泽正常，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常、巩膜无黄染、角膜正常，瞳孔等大、等圆，对光反射正常。口唇红润，舌苔薄白，颈软，无抵抗，气管正中，胸廓正常，心前区无隆起，心率58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常，肛门直肠未查，生殖器未查 。生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 情 况 腰椎生理曲度存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度可；L3-4,L4-5，L5-S1及双侧骶髂关节、左侧臀上皮神经、臀中肌、梨状肌压痛明显，双侧直腿抬高：右（85°）、左（85°），双侧4字试验（-），余肢体未见明显异常。 辅 助 检 查 心电图示：1.窦性心动过缓2.ST-T异常 腰椎CT示；L3-4、L4-5椎间盘膨出 初步诊断： 中医诊断：腰痛 气滞血瘀 西医诊断：1.腰椎间盘突出症 2.慢性胃炎 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 住院医师： 2019-02-15 11:06 首次病程记录 患者：张雪丽，女，49岁，以腰部不适伴双下肢麻木4年余，加重5月余为主诉入院，以“腰痛病”为诊断，收入我科。 1.病例特点 1.现在症：腰部不适伴双下肢麻木。自本次发病来，患者神志清、精神一般，纳可，夜眠差，大、小便正常。 2.四诊情况：望神：神志清楚，精神一般，表情自如；望色：面色正常，双目有神；望形：发育良好，营养中等，体型适中，体质可；望态：自动体位，姿态协调，步态正常；声音：语言清晰，语声无力，气息调匀，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音；气味正常，无特殊气味等；舌象：舌质暗红，苔薄白，脉象：弦。二阴未查，排泄物未见。 查体： T 36.5℃P74次／分 R 18次／分 Bp 110／72mmHg 发育正常，营养良好，表情自如，步入病房，神志清楚，查体合作。全身皮肤色泽正常，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常、巩膜无黄染、角膜正常，瞳孔等大、等圆，对光反射正常。口唇红润，舌苔薄白，颈软，无抵抗，气管正中，胸廓正常，心前区无隆起，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常，肛门直肠未查，生殖器未查 。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：心电图示：窦性心律；室性早搏 腰椎CT示；L3-4、L4-5椎间盘膨出 2.拟诊讨论： 初步诊断：中医诊断：腰痛病 气滞血瘀 西医诊断：.腰椎间盘突出症 中医辨病辨证依据：患者以“腰部不适伴双下肢麻木4年余，加重5月余”为主诉入院，属中医“腰痛病”