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主 诉: 左下肢麻木1月余。
现病史:患者1月前无明显出现左下肢麻木,呈持续性发作,休息后症状缓解不明显,在家口服药物治疗,症状稍好转。今为求诊治,遂前来我院,经门诊检查后以“腰痛病”为诊断收入我科,现在症:左下肢麻木。自本次发病来,患者神志清、精神一般,纳可,夜眠差,大、小便正常。
既往史:平素体质一般,有慢性胃炎病史1月余,无脑血管疾病,无肺部疾病,无肾脏疾病,无传染病史,无输血史,预防接种随社会进行,未发现食物、药物过敏史。
个人史:生于出生地,无长期外地居住史;无特殊生活习惯,无吸烟史,无饮酒嗜好,无药物嗜好,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无冶游史。
婚育史:23岁结婚,配偶健康,育2子1女均体健。
家族史:无类似疾病,无家族遗传倾向疾病。
病人承诺及声明:以上信息由本人提供,如由此引发争议或与事实不符,不利后果本人自愿承担!
患者或其授权人签名:
年 月 日 时 分
中医望,闻,切诊:望神:神志清楚,精神一般,表情自如;望色:面色正常,双目有神;望形:发育良好,营养中等,体型适中,体质可;望态:自动体位,姿态协调,步态正常;声音:语言清晰,语声无力,气息调匀,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音;气味正常,无特殊气味等;舌象:舌质暗红,苔薄白,脉象:弦。二阴未查,排泄物未见。
体 格 检 查
T 36.5℃ P 58次/分 R 16次/分 Bp 95/65mmHg
发育正常,营养良好,表情自如,步入病房,神志清楚,查体合作。全身皮肤色泽正常,全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常、巩膜无黄染、角膜正常,瞳孔等大、等圆,对光反射正常。口唇红润,舌苔薄白,颈软,无抵抗,气管正中,胸廓正常,心前区无隆起,心率58次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛,无反跳痛,未触及包块,肠鸣音正常,肛门直肠未查,生殖器未查 。生理反射存在,病理反射未引出。
专 科 情 况
腰椎生理曲度存在,无明显侧弯畸形,腰椎活动度可;L3-4,L4-5,L5-S1及双侧骶髂关节、左侧臀上皮神经、臀中肌、梨状肌压痛明显,双侧直腿抬高:右(85°)、左(85°),双侧4字试验(-),余肢体未见明显异常。
辅 助 检 查
心电图示:1.窦性心动过缓2.ST-T异常
腰椎CT示;L3-4、L4-5椎间盘膨出
初步诊断:
中医诊断:腰痛
气滞血瘀
西医诊断:1.腰椎间盘突出症
2.慢性胃炎
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
住院医师: 2019-02-15 11:06 首次病程记录
患者:张雪丽,女,49岁,以腰部不适伴双下肢麻木4年余,加重5月余为主诉入院,以“腰痛病”为诊断,收入我科。
1.病例特点
1.现在症:腰部不适伴双下肢麻木。自本次发病来,患者神志清、精神一般,纳可,夜眠差,大、小便正常。
2.四诊情况:望神:神志清楚,精神一般,表情自如;望色:面色正常,双目有神;望形:发育良好,营养中等,体型适中,体质可;望态:自动体位,姿态协调,步态正常;声音:语言清晰,语声无力,气息调匀,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音;气味正常,无特殊气味等;舌象:舌质暗红,苔薄白,脉象:弦。二阴未查,排泄物未见。
查体:
T 36.5℃P74次/分 R 18次/分 Bp 110/72mmHg
发育正常,营养良好,表情自如,步入病房,神志清楚,查体合作。全身皮肤色泽正常,全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常、巩膜无黄染、角膜正常,瞳孔等大、等圆,对光反射正常。口唇红润,舌苔薄白,颈软,无抵抗,气管正中,胸廓正常,心前区无隆起,心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛,无反跳痛,未触及包块,肠鸣音正常,肛门直肠未查,生殖器未查 。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:心电图示:窦性心律;室性早搏
腰椎CT示;L3-4、L4-5椎间盘膨出
2.拟诊讨论:
初步诊断:中医诊断:腰痛病 气滞血瘀 西医诊断:.腰椎间盘突出症
中医辨病辨证依据:患者以“腰部不适伴双下肢麻木4年余,加重5月余”为主诉入院,属中医“腰痛病”
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