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XXX口腔诊所口腔种植专用病历 种植编号: X线号： 姓名： 性别： 职业： 出生年月： 家庭地址： 通讯地址： 电话： 联系人： 电话： 手机： 全身健康情况?是否有下列疾病心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。 ? 是否作过颌面部放疗 是/否 ? 是否有夜磨牙习惯 是/否 ? 是否吸烟 是/否 ? 是否经常饮酒 是/否 ? 什么原因导致牙缺失： 龋齿/牙周病/外伤/… ? 最近一次拔牙距今 ()个月 ? 曾否作义齿修复 是/否 3.选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画J)?希望把义齿作成固定的?改善义齿咀嚼效率?改善义齿固位稳定?改善义齿美观效果?改善发音签字：时间: 检查记录 姓名：病案号：日期： 口腔检查： 咬颌情况： 正常颌：深覆颌：切颌： 反颌：开颌：深覆盖： 曾修复的种类:部分活动义齿口固定义齿口全口义齿口未修复口 牙周情况：牙周病口 牙龈炎口 牙周炎口 牙缺失： 龋齿： 残根： 牙松动：I0 II0 III0 牙缺失的原因：先天缺失口 龋病口牙周病口 外伤口 肿瘤或囊肿口 原因不明口 牙缺失的时间：年月 放射检查: 初步治疗设计： 修复方式： 种植体数量和植入部位: 手术模板设计 过度义齿情况： 需制作过渡义齿可用旧义齿作为过渡义齿负责医师签名: 种植部位（牙位）： 唇舌向最