尿毒症心力衰竭血液透析SOP.pptx

尿毒症患者心力衰竭的诊治2023版血液透析SOP 定义 心力衰竭（heart failure，HF）是指因为任何心脏构造或功能异常造成心室充盈和/或射血功能受损，心排量不能满足机体代谢需要，以肺循环和/或体循环淤血，器官和组织血液灌注不足为临床体现的一组综合征，主要临床体现为呼吸困难和乏力，以及液体潴留。心力衰竭是多种心血管疾病的严重终末阶段，是急性及慢性肾衰竭患者的主要死亡原因之一。 心力衰竭的分级 心力衰竭的严重程度一般采用美国纽约心脏病学会（ New York heart association, NYHA）的心功能分级原则。 Ⅰ级：心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心力衰竭症状。 Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下出现心力衰竭症状。 Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心力衰竭症状。 Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心力衰竭症状， 活动后加重。 透析患者心力衰竭的常见病因容量负荷过重 饮水过多、营养不良、贫血及心脏瓣膜关闭不全等。 压力负荷过重 高血压、主动脉瓣狭窄及肺动脉高压等疾病。 缺血性心肌病变 冠心病心肌缺血及心肌梗死等。 心肌炎和原发性心肌病 多种类型的心肌炎及扩张性心肌病等。 心肌代谢性疾病 尿毒症性心肌病、糖尿病心肌病变、心肌淀粉样病变、甲亢或甲减心肌病变等。 透析治疗参数设置不当或操作失误，造成透析液大量反超，可诱发急性左心衰竭。 急性左心衰竭的诊疗 起病急骤，可在数分钟或数小时内忽然呈现，也可在数日内逐渐加重。 严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，呼吸频率可达 30～40 次/min。 频繁咳嗽、咯粉红色泡沫样痰。 心脏听诊心率快，心尖部可闻及舒张期奔马律。 两肺可闻及广泛的水泡音和/或哮鸣音。 体重增长过多，干体重下降，眼睑及或下肢明显水肿，容量负荷过重。 胸部 X 线检验 肺门血管影模糊、肺纹理增粗和肺小叶间隔增厚。 B 型利钠肽（b-type natriuretic peptide，BNP）和 N 末端 B 型利钠肽原（n-terminal pro-b-type natriuretic peptide，NT-proBNP）浓度增高，可为心力衰竭临床诊疗提供主要价值，尤其是当呼吸困难的病因未知时。但是慢性肾衰竭时肾脏代谢利钠肽作用降低，可造成患者 BNP 和 NT-proBNP 基础水平升高，临床上需要动态观察其变化。 慢性左心衰竭的诊疗 劳力性呼吸困难，严重者出现夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸。 咳嗽、咳痰和咯血。 体力下降、倦怠乏力。 双侧肺底细湿啰音。 液体负荷过重体现，出现眼睑水肿、胸腔积液、腹水及双下肢水肿。 心脏 B 超提醒心脏构造或功能疾病的证据,如左室肥厚、心肌搏动减弱、瓣膜钙化、瓣膜狭窄或关闭不全、心包积液或缩窄以及左室射血分数减低等。 慢性右心衰竭的诊疗 透析患者右心衰竭主要见于肺动脉高压、三尖瓣或肺动脉瓣的疾病及肺心病等。 体循环淤血引起各脏器功能变化的临床症状，多体现食欲不振、恶心、呕吐，或者肝区疼痛、右上腹饱胀不适等。 体循环淤血引起的体征，涉及颈静脉充盈、肝脏肿大、双下肢水肿或胸腹腔积液。 心脏 B 超检验提醒肺动脉高压、三尖瓣关闭不全等。 透析患者心力衰竭的防治?早期要改善症状、稳定血流动力学情况 长久目的为提升生活质量及生存率。 透析患者心力衰竭的预防 加强患者营养治疗，戒烟、禁酒，合适运动。 有效控制并发症 控制高血压和透析中低血压，防止透析过程中的血压过分波动。 有效纠正贫血，维持血红蛋白 110～120g/L。 控制骨矿物质代谢异常，维持血钙、血磷和 PTH 在理想范围（透前校正血钙 2.10～2.50mmol/L；透前血磷 1.13～1.78mmol/L；透前血 iPTH 150～ 300pg/ml）；控制饮食和药物的钙摄入，防治血管钙化。 采用碳酸盐透析有效纠正患者的代谢性酸中毒，控制透析前二氧化碳结合力（CO2CP）或 HCO3-≥20mmol/L，且＜26mmol/L。 透析患者心力衰竭的预防 加强患者容量管理 提议患者低盐饮食，每日钠盐摄入量＜5g，并以 3g 如下为宜。 控制透析间期体重增长率＜5%干体重。 对于容量负荷明显增长的患者应合适增长透析时间，或采用缓慢透析或夜间透析的方式，防止患者容量负荷迅速波动，理想超滤率＜10～13ml/（kg?h）。 定时评估调整干体重，实现干体重达标。对于干体重超标：胸部 X 线显示肺淤血征象；心胸比值男性＞50%、女性＞53%以及透析前水肿的患者，应主动超滤治疗。提议应用生物电阻抗、超声测量下腔静脉等措施，客观评估患者的体液状态，早期发觉容量负荷增长。 透析患者心力衰竭的预防 定时评