室性心动过速的机制与治疗.pptVIP

室速机制与病因 (1)心脏构造异常引起的室速 ——多为折返 (2)通道疾病引起的室速 ——多为触发 (3)心脏无构造异常，特发性室速 （1）心脏构造异常引起室速 冠心病、心肌梗死 非缺血性扩张型心肌病 肥厚型心肌病 致心律失常型右室心肌病/右室发育不良 心肌炎、心肌浸润性疾病 （2）通道疾病 长QT间期综合征（LQTS) Brugada综合征 儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT） 药物触发心律失常 （3）心脏无构造异常的室速 特发性流出道室速（RVOT占80%，LVOT占20%) 特发性左室后间隔（分枝型室速） 特发性室颤，占院外VF的1% 起病中年，不常复发 婴幼儿猝死综合征 是否是一种独立疾病尚不清楚 室性心动过速的心电图特征 3个或以上的室早连续出现； QRS宽敞畸形，时限0.12″，有继发性ST-T变化； 心室率一般为100-250次/分，整齐； 房室分离； 心室夺获和室性融合波； 融合波是由两个不同途径同步去极形成（如正常希-浦系统和心室折返环路同步去极）。在融合波前可见P波，PR间期短于正常窦性心搏，QRS波形态既不像室性也不像窦性，但同步具有两者的特征。 完全夺获常见于心室率较慢时，窦性激动有较多的机会侵入房室结并夺获心室，此时可见清楚的PR间期（与窦性PR间期相当或较长），其后可见与窦性心搏形态相同的QRS波群。 室速诊疗评分系统 　(1) V1导联起始R波：V1导联QRS起始部分必须是单向R波（图1，A1-A6）、R≥S的RS（A7-A9）或Rsr’大R波。 　(2) V1或V2导联起始r＞40ms：这条原则仅合用于QRS主波方向向下的心电图分析，V1导联rS起始r波较宽的心电图（B1-B3） 　 (3) V1导联S波切迹：切迹常位于S波的下降支的中部（图1，C1-C3），也可在最低点附近（C4-C7）或S波刚开始处（C8和C9）。 　(4) aVR导联起始R波：aVR导联QRS起始必须是一种大R波，涉及单向R波（不论是否有切迹）、R≥S的RS波以及Rsr’。这项原则与第一项原则类似、但应用导联不同。 　(5) II导联R波峰达峰时间≥50ms：指从II导联QRS波开始到出现极性变化的时间。 　 (6) V1-V6导联无RS波：只有V1-V6导联出现QS、R、qR、Qr、rSR’、Rsr’或其他QRS波形，而无RS、rS和Rs时满足这项原则 (7) 房室分离：因为其特异性高，这项原则为2分 满分为8分，可明确诊疗大多数患者的室速，评分超出3分能够确诊室速，评分超出1分可考虑室性心动过速，评分为0考虑室上性心动过速。 新室速评分系统1分与其他心电图诊疗原则敏感性特异性的比较 室性心动过速治疗 终止急性发作 预防远期复发 防治猝死 治疗原则： 急诊处理的一种主要原则是有无血流动力学障碍 若有血流动力学障碍，要求医生的判断时间短，某些情况下不需过分苛求完美的诊疗流程，治疗措施要快，对迅速性心律失常多采用电复律。 平衡风险与获益比 对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要获益——维持生命；采用较为主动的措施，如电复律。 对相对稳定的心律失常：多考虑风险及用药的安全性；治疗过分主动，有时会欲速不达或弄巧成拙。 （1）急性发作药物选择 利多卡因优先用于缺血性室速 普鲁卡因胺优先用于非缺血性室速或利多卡因无效者 胺碘酮优先用于心功能不全、心室肥厚所致室速，或缺血性室速利多卡因无效者 维拉帕米、β受体阻滞剂可用于特发性室速 终止室速药物使用常规 (1)利多卡因 负荷量 1.5mg/kg 3-5min 维持量 1-4mg/min (2)普鲁卡因胺 负荷量 15mg/kg 不快于50mg/min 维持量 1-6mg/min (3)胺碘酮 负荷量 150mg/10min 维持量 1mg/min 6h 维持量 0.5mg/min 18h (4)普罗帕酮 一次量 75-150mg/10min 终止室速的有关治疗 血流动力学不稳定：电复律 急性心梗：冠脉血运重建；陈旧性心梗：改