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芦台二小学生骑自行车上学申请表
姓 名
性别
出生年月
班 级
家 长
家庭住址
班主任
申请理由：
我的孩子现在芦台二小 年级（ ）班上学，由于我家住在：
，离学校比较远，现向学校申请让其骑自行车上学。并积极配合学校做好学生的交通安全教育，服从学校安排。一切交通安全责任由家长自己负责，与校方无关。
家长签名：
年 月 日
班主任意见：
同学家住 ，离学校比较远。经其个人及家长申请，拟同意其骑自行车上学。但家长应经常教育其自觉遵守交通规则，注意行车安全，并对 同学的道路安全负完全责任。
班主任签名：
年 月 日
学校审核意见：
经审核，同意 同学骑自行车上学的申请，但责任由家长自己负责，与校方无关。
负责领导签字：
年 月 日
备
注
请家长务必随时做到自行车机件的维修，以确保学生的行车安全。
学校提供场地放置自行车，不负保管责任，请一定要上好锁，若遗失校
方不负责任。并要求学生按规定摆放自行车。
违反本校骑自行车规定的，予以取消骑自行车上下学的资格。
通过审核的自行车，学校均给予编号并发给车牌；车牌要挂在指定位置，若有损坏，要及时补回。
本申请自审核通过后，一学年有效。
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