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护理文书书写规范1整顿ppt
临床护理文书:指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和,是护士在观察、评估、判断患者护理问题,以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。一 概 念2整顿ppt
护理文书涉及体温单医嘱单手术清点记录单护理记录单3整顿ppt
1、根据《医疗事故处理条例》中要求,体温单、医嘱单、护理统计单等属于需要提供患者复印或复制的范围,体现护理工作关键制度(《护理工作管理规范》),护理文书管理有关制度(《临床护理文书规范》)和《临床护理技术规范》的详细实施,是主要的法定资料。二 护理文书的作用4整顿ppt
2、是评价临床医疗护理质量的根据,评价病房护理管理质量的根据,评价护士专业能力的根据。3、反应患者病情发展和动态变化,反应患者住院期间的医疗护理过程 5整顿ppt
4、在医疗护理团队内部各组员之间传达、传递患者的主要信息,是医疗护理诊疗,判断病情变化、制定医疗护理方案的主要根据。5、反应护士的依法执业行为,护士及有关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实施某种患者安全管理的护理行为。 6整顿ppt
基本要求: 1. 2. 3. 4. 5.客观真实精确及时完整三 基本要求7整顿ppt
5、由正当执业护士书写,书写完毕应签订全名6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理统计,应由本医疗机构具有正当执业资格的护士审阅并署名(带教老师/实习护士),需修改时用红色笔修改并署名及时间。书写权限要求8整顿ppt
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间采用二十四小时制,详细到分钟。 2、 书写应该使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,笔迹清楚,表述精确,语句通顺,标点正确。书写文字要求9整顿ppt
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位: 米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、公斤kg 、克g、 毫克 mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg 10整顿ppt
4、书写过程中出现错字时,用双横线划在错字上,保存原统计清楚、可辨,在划线的错字上方修改,并注明时间,署名。不得采用刮、粘、涂等措施掩盖或清除原来的笔迹(注:上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的统计的责任,修改时用红色水笔修改并署名及时间)。修改要求11整顿ppt
确保医疗病程统计与护理统计的一致性。 因急救危重患者而未及时书写的统计,有关人员应该在急救后6小时及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔书写,电子病历应该按照要求的内容录入并及时打印、手写署名。其他12整顿ppt
存在问题客观真实准确及时完整完整性?真实性?准确性?及时性?13整顿ppt
书写的详细要求体温单医嘱单护理评估单护理记录单14整顿ppt
眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏15整顿ppt
体温单填写一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝墨笔书写;数字除特殊阐明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。16整顿ppt
二、楣栏项目涉及:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号,均使用正楷字体书写。17整顿ppt
一般项目栏日期手术天数住院天数18整顿ppt
日期住院第一日填写格式为---年---月---日 (例如:2023-09-01)其他6天,只填写日期填写 -----日遇到新的月份和新加页填写 月-----日(10-01) 遇到新的年度,写年----月-----日19整顿ppt
手术天数手术病人当日用红笔在40℃-42℃相应时间栏内填写手术时间,手术次日开始记数为第一天,连续填写14日。如在14日内患者行第二次手术,则将第1次手术天数作为分母,第二次手术天数作为分子填写。20整顿ppt
四、生命体征绘制栏:涉及体温、脉搏、呼吸统计区。体温单填写阐明21整顿ppt
(1) 红色笔在40℃-42℃之间纵向填写:如入院、 转入、手术、分娩、出院、死亡,精确到分钟。转入时间由转入科室填写。体温22整顿ppt
(2)体温符号:口温以蓝“●”表达,腋温以蓝“×”表达,肛温以蓝“○”。 (3)一般患者每天1次,新入院者需每天两次连续3天。T≥39°,每4小时测一次,T38体温23整顿ppt
(4)体温不升时,可将“不升”二字写在 35 ℃如下
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