护理文书书写规范及要求.pptx

护理文书书写规范1整顿ppt 临床护理文书：指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。一 概 念2整顿ppt 护理文书涉及体温单医嘱单手术清点记录单护理记录单3整顿ppt 1、根据《医疗事故处理条例》中要求，体温单、医嘱单、护理统计单等属于需要提供患者复印或复制的范围，体现护理工作关键制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理有关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的详细实施，是主要的法定资料。二 护理文书的作用4整顿ppt 2、是评价临床医疗护理质量的根据，评价病房护理管理质量的根据，评价护士专业能力的根据。3、反应患者病情发展和动态变化，反应患者住院期间的医疗护理过程 5整顿ppt 4、在医疗护理团队内部各组员之间传达、传递患者的主要信息，是医疗护理诊疗，判断病情变化、制定医疗护理方案的主要根据。5、反应护士的依法执业行为，护士及有关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实施某种患者安全管理的护理行为。 6整顿ppt 基本要求： 1. 2. 3. 4. 5.客观真实精确及时完整三 基本要求7整顿ppt 5、由正当执业护士书写，书写完毕应签订全名6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理统计，应由本医疗机构具有正当执业资格的护士审阅并署名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并署名及时间。书写权限要求8整顿ppt 1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用二十四小时制，详细到分钟。 2、 书写应该使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，笔迹清楚，表述精确，语句通顺，标点正确。书写文字要求9整顿ppt 3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位： 米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、公斤kg 、克g、 毫克 mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg 10整顿ppt 4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保存原统计清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，署名。不得采用刮、粘、涂等措施掩盖或清除原来的笔迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的统计的责任，修改时用红色水笔修改并署名及时间）。修改要求11整顿ppt 确保医疗病程统计与护理统计的一致性。 因急救危重患者而未及时书写的统计，有关人员应该在急救后6小时及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应该按照要求的内容录入并及时打印、手写署名。其他12整顿ppt 存在问题客观真实准确及时完整完整性？真实性？准确性？及时性？13整顿ppt 书写的详细要求体温单医嘱单护理评估单护理记录单14整顿ppt 眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏15整顿ppt 体温单填写一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝墨笔书写；数字除特殊阐明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。16整顿ppt 二、楣栏项目涉及：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。17整顿ppt 一般项目栏日期手术天数住院天数18整顿ppt 日期住院第一日填写格式为---年---月---日 （例如：2023-09-01)其他6天，只填写日期填写 -----日遇到新的月份和新加页填写 月-----日（10-01） 遇到新的年度，写年----月-----日19整顿ppt 手术天数手术病人当日用红笔在40℃-42℃相应时间栏内填写手术时间，手术次日开始记数为第一天，连续填写14日。如在14日内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。20整顿ppt 四、生命体征绘制栏：涉及体温、脉搏、呼吸统计区。体温单填写阐明21整顿ppt （1） 红色笔在40℃－42℃之间纵向填写：如入院、 转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。体温22整顿ppt （2）体温符号：口温以蓝“●”表达，腋温以蓝“×”表达，肛温以蓝“○”。 （3）一般患者每天1次，新入院者需每天两次连续3天。T≥39°，每4小时测一次，T38体温23整顿ppt （4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35 ℃如下