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护理安全与不良事件报告制度及流程;病人安全 ;一、护理安全《不良事件》定义;患者安全——世界性主要议题 ; 二、不良事件的分类(等级划分);不良事件发生频率的冰山示意图;三、护理安全(不良)时间报告的原则;1、自愿性:医院各科室、部门和个人有自愿参加的权利,提供信息报告是报告人(部门)的自愿行为。
2、保密性:该制度对报告人以及报告中涉及的其别人和部门的信息完全保密。报告人可经过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告,有关职能部门将严格保密。
3、非处分性:报告内容不作为对报告人或别人违章处分的根据,也不作为对所涉及人员和部门处分的根据。
4、公开性:对医疗安全信息及其成果进行分析,用于医院、部门和科室的质量连续改善,但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则予以保密。;四、认识不良事件报告系统 ; 报告不良事件——国内关注;五、建立护理差错事故报告制度; 2.发生护理不良事件后,应本着患者“安全第一”的原则,立即如实向护士长和当班医生报告,迅速采用补救措施,防止对患者健康造成损害或将损害降到最低程度,并按要求登记在《护理不良事件登记本》上。;3.发生护理不良事件者应立即如实向护士长报告,并填写《护理不良事件报告表》,上报可采用多种途径:当面报告,交上报表;电话:05518418,内部网络系统;科室医疗安全不良事件统计本。;4.发生不良事件后当事人或科室护士长应立即将与护理不良事件的有关统计、检验报告及造成事故的药物、物品、器具等按要求妥善保管,不得私自采用涂改、销毁、藏匿、转移等方式来变化其原来面貌,并保存病人的标本,以备鉴定研究之用,有意违反要求者要追究行政责任,甚至刑事责任。;5.科室护士长应组织对护理不良事件发生的过程及时调查研究,组织课内讨论,进行原因分析,提出整改措施及方案,并填写“护理不良事件报告表”上报护理部。重大事件应立即向有关院领导报告,不得隐瞒,凡隐瞒不报者,应追究本人及有关科室的责任,并承担一切后果,凡重大护理不良事件或造成一定不良后果或引起???者投诉的不良事件等,应立即报告护理部,并与2天内提交“护理不良事件报告表”(含当事人所写材料),一般不良事件或未造成任何不良事件后果或无患者投诉的不良事件,应于发生后1周内上报护理部。【“护理不良事件报告单”(含当事人所写材料)】;6.上报程序:为强化安全防范意识,坚持主动报告、非处分性的原则。发生不良事件后,由当事人和科室护士长共同填写《护理不良事件报告表》、《科室护理不良事件改善报告统计表》上报护理部。凡遇重大、情况紧急护理不良事件或造成一定不良后果或引起患者投诉的不良事件等,应在处理的同步立即口头上报护理部,并与2天内提交《护理不良事件报告表》(含当事人所写材料)和《科室护理不良事件改善统计表》上报护理部;一般不良事件或未造成任何不良后果或无患者投诉的不良事件,应于发生后1周内上报护理部。【“护理不良事件报告表”(含当事人所写材料)】;7.指使陪同、护工、卫生员等进行职责范围外的技术操作而发生的护理不良事件及护理缺陷等,由指使人负责。;8.处理护理不良事件,必须坚持做到“四不放过”的原则,即:问题没有查清不放过,当事人没有接受教训不放过;整改措施未落实不放过;处理无成果不放过。达成引觉得戒,警戒护理不良事件的再次发生,重大护理不良事件护理部应于发生不良事件后1-2天内组织护理质量管理小组开会,及时填写“不良事件督导意见反馈表”,提出督导意见,并要求科室立即执行。;9.医院调查护理不良事件时,有关科室及当事人必须如实报告事实经过,不得隐瞒真相,不然应负相应责任。;10.护理部应定时组织护士长分析、讨论、预防护理不良事件的发生,并提出防范措施,并跟踪检验,在1-2月内要有复查成果,检验整改落实情况,不断改善护理质量管理工作。;11.免责、处分及奖励
1)主动上报不良事件的科室或责任人,无投诉,无纠纷,没有给病人及医院造成任何不良后果或影响的,免于处分。科室护士长需将填写好的“护理不良事件报告表”上报护理部,护理部扣除本月科室护理质量控制得分1分;;2)主动上报不良事件,但发生的不良事件给病人及医院造成一定的不良后果或影响,护理质量管理小组将根据造成的后果程度做出处分决定;;3)发生不良事件,不论情节轻重,不按要求上报,有意隐瞒,一经查实,严厉处理;;4)对不良事件提出的建设性意见的科室或个人给与奖励50元/次;六、护理不良事件报告流程;☆注重有效沟通, 鼓励不良事件的报告,分享经验教训,从错误中学习,进而增进系
统的改善,防止差错的反复出现。;总之,零缺陷是护理安全管理的理想追求。;谢谢!护理安全与不良事件报告制度及流程;病人安全 ;一、护理安全《不良事件》定义;患者安全——世界性主要议题
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