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外伤史个人承诺书 本人 （姓名） 在此承诺，如下述内容为真实情况，本人愿意承担相应的责任。 一、个人基本情况 姓名：（请填写个人真实姓名） 性别：（男/女） 年龄：（填写年龄） 身份证号码：（填写身份证号码） 二、外伤史 是否有外伤史？ （ ） 有 （ ） 无 如果您有外伤史，请回答以下问题： （1）外伤时间：（请填写具体的时间） （2）外伤部位：（请填写具体的部位） （3）外伤原因：（请填写具体的原因） （4）治疗情况：（请填写您接受的治疗情况，包括医院、治疗方式等信息） 如果您没有外伤史，请回答以下问题： （1）是否曾因事故、伤害等原因就医或接受过治疗？ （ ） 是 （ ） 否 （2）如因事故、伤害等原因就医或接受过治疗，情况是什么？ 您是否有家族遗传疾病、重大疾病或习惯病史？ （ ） 是 （ ） 否 如果是，请填写相关情况及治疗经历。 三、承诺 本人承诺，填写上述内容的信息真实有效，如有不实之处，本人愿意承担相应的法律责任。 同时，本人承诺，如有重大伤害事件，及时向单位和家人报告，积极配合相关部门的调查。 本人承诺以上信息真实有效，如有违反承诺，本人自愿承担相应的法律责任。 四、签名 本人签名： 日期：（填写日期） 五、声明 本承诺书仅供参考，具体效力以当地法律法规为准。如有疑问，请咨询相关部门或律师。 本承诺书签字之前，请认真阅读，如有异议，请及时与相应部门进行沟通，以便及时解决。