江西省护理文书书写规范.pptVIP

江西省护理文书书写内容与格式; 主要内容;护理文书的构成;;基本要求;基本要求;5. 内容简要扼要,要点突出，不主观臆断;文字工整，笔迹清楚，表述精确，语句通顺，标点符号正确,书写者签全名。 6. 书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，当初修改的在双横线右侧连续书写,保存原统计清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写,并注明修改时间，修改人署名。不得采用刮、粘、涂等措施掩盖或清除原来的笔迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的统计的责任。 7.实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅,用红笔加签全名在其名字前面,之间划斜线;需修改时还要用红笔修改并署名且注明修改日期。 8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。;; 体温单为表格式，以护士填写为主。内容涉及患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、出入液量、体重、住院日数等。除药敏试验成果阳性和脉搏绘制用红笔外，一律使用黑色笔书写。;日 期;体温单的绘制措施;二.体温、脉搏、呼吸描记栏的绘制;物理降温30分钟后测量的体温,不论降低或升高，以红圈“○”表达，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，体温无变化时在原体温统计标识处加一小红圈. ; ●新入院、手术（分娩）患者每天测量体温、脉搏、呼吸两次，连续三天；一般患者每天一次（２pm），发烧患者（T≥37.5℃）每日测三次,至平稳三天．若（T≥3８℃）４小时加测一次 ,手术病人术前常规测生命体征一次. ●常规测体温后，忽然发烧的在相应栏内黑笔“○”表达，并以黑虚线与上次体温相连，但不连下次体温。 ●患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并统计。当日未补测体温应据实在35℃如下用黑笔纵向顶格且一字一格注明“外出”等，之间不连线。;脉搏符号：以红点“●”表达，每小格为２次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表达，两次心率之间也用红直线相连。 脉搏短绌患者应同步测量心率和脉率，两者之间用红斜实线填满。脉搏超出150次/分，用红笔以数字纵向统计在150次线上相应时间格内。入院时脉搏不小于150次/分，体温单脉搏不统计，在入院评估单及护理统计单中体现。 ③脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。;以黑O表达,相邻呼吸以黑线相连. ② R＞ 50次/分或R＜ 10次/分,用黑笔纵向在50次线如下或10次线如下填相应数字,之间不连线. ③使用呼吸机患者的呼吸以“R”表达，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画“R”,不连线。; 涉及：血压、入量、出量、尿量、大便、引流量、体重、药敏等需观察和统计的内容。 （1）血压 统计频次：新入院患者及时测量血压并统计，余根据患者病情及医嘱测量并统计，如为下肢血压需注“L”。栏目内每日可统计两次，若测量两次以上可统计在空格栏或护理统计单。 统计方式：收缩压／舒张压（130／80） 单位:毫米汞柱（㎜Hg）;（2）入量 ①单位：毫升（ml）。 ②统计频次：将二十四小时总入量统计在相应日期栏内,每二十四小时填写1次。 （3）出量 ①单位：毫升（ml）。 ②统计频次：将24小总出量统计在相应日期栏内,每二十四小时填写1次。 （4）大便 ①单位：次/日。 ②统计频次：将前1日二十四小时大便次数统计在相应日期栏内,每二十四小时填写1次。;③特殊情况：患者无大便，以“0”表达；灌肠后大便以“E”表达，分子统计大便次数，例：1/E表达灌肠后大便1次；0/E表达灌肠后无排便；11/E表达自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表达大便失禁，“☆”表达人工肛门。;（5）体重 ①单位：公斤（kg）。 ②统计频次：新入院患者当日应该测量体重并统计，余根据患者病情及医嘱测量并统计。 ③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”或“平车” 、“轮椅”等． （6）空格栏 可填写需要增长的观察内容和项目，如药物过敏、皮试，统计管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。;医嘱单;楣栏 姓名 年龄 科别 病室 床号 住院病历号 （或病案号）;临时医嘱; 其他;;手术用物清点; 护理统计单;;科别;意识; 根据患者意识状态;（2）瞳孔：统计大小及反应。瞳孔大小统计直径（mm），反应敏捷（ ）、反应迟钝（+）、反应消失（-）。 （３）.体温（℃）。脉搏（次/分）．呼吸（次/分）血压（mmHg），直接在相应栏内填入