养老院老人入院评估表、老人治疗阶段评价表,老人日常生活能力表.pdfVIP

××养老院 老人入院评估表 姓名： 性别： 出生年月： 婚姻状况： 住址： 监护人姓名： 与入住老人关系： 电话： 过去史、家族史、手术史、药物过敏史（阳性记录）： T ： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： / mmHg 体重： kg 意识：清楚 模糊 嗜睡 烦躁 昏迷 表情： 正常 冷漠 痛苦 记忆力： 良好 减退 理解能力：完全理解 部分理解 无法理解 视力：良好 左： 模糊 左： 表达能力：清晰表达 含糊表达 不能表达 右： 右： 听力：正常 左： 减退 左： 严重减退 左： 情绪：低落 正常 右： 右： 右： 亢奋 行为症状： 游荡 言语粗鲁 行为粗鲁 睡眠：正常 入睡困难 早醒 药物辅助睡眠 破坏性行为多疑 大便：正常 便秘 腹泻 失禁 小便：尿频 尿急 尿痛 尿中断 食欲：正常 亢进 下降 咀嚼困难： 有 无 吞咽困难： 有 无 自主能力：全部自理 协助 偏瘫 全瘫 活动能力： 自行下床活动 坐椅子 肌力：0 级 I 级 II 级 上左： 下左： 卧床自行翻身 辅助翻身 III 级 IV 级 V 级 上右： 下右： 全身营养状况：良好 中等 不良 肥胖 皮肤、黏膜：正常 黄染 发绀 水肿 潮红 消瘦 恶病质 口腔： 正常 溃疡 假膜 伸舌： 正常 左偏 右偏 鼻唇沟：正常 左变浅 右变浅 牙龈： 正常 红肿 出血 溃疡 牙： 义齿 缺齿 导管情况： 无 胃管 气管 鼻导管 导尿管通畅不通畅 压疮：无 部位： 大小： × CM 来护理院前居住地址： 家庭 老年公寓 深度： CM 护理院 医院 其他 本次入院目的： 日常护理 医疗护理 出院后康复护理 临终关怀 各系统及主要脏器功能状况（体格检查发现）： 专科情况（针对本次入院的主要原因）： 辅助检查： 疾病检查： 处置意见： 收治本院治疗 暂不收治入院治疗 建议转送上级医院治疗 收治后护理方案： 护理等级： 评估人员： 年 月 日 ××养老院 住院老人治疗阶段评价表 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 入院时间： 评价时间： 一般情况：T ：＿＿＿℃ P：＿＿＿次/分 R：＿＿＿次