2020 CSCO 结直肠癌诊疗指南解读 .pdf

2020 CSCO 结直肠癌诊疗指南解读 2020 年 CSCO 结直肠癌指南推出备受瞩目，此次结直肠癌诊疗指南包括五个方面的 主要内容：指南总则、MDT 原则、筛查和遗传学，影像学诊断与病理学诊断，非转移性结 肠癌的治疗原则，转移性结肠癌的治疗原则，直肠癌的治疗原则。对于诊疗指征更加明确， 治疗建议更加中肯。 对于患者和医务工作者而言，我们首先要了解，指南推出最重要的目的是什么呢？ 标准化——诊断、治疗的标准化规范指引 肿瘤不同于其他疾病，初次诊治非常重要，初诊初治阶段错一步则后续治疗步步被动， 诊断阶段少做一个检查可能造成误诊，让手术功亏一溃，治疗顺序的不严谨不科学，会让 整体治疗疗效显著降低。那么新指南下，我们如何能保证患者的诊治标准化呢？我们按照 患者诊治的一个流程来简要说明。 该阐释分两大方面进行介绍：诊断和治疗。 该指南中，肠癌的诊断仍然分为定性和分期两大部分。 当患者出现腹痛、大便颜色变黑、贫血等症状时 ，首诊科室往往是消化内科或普外科， 在这些首诊科室 ，指南建议必不可少的检查依旧是肠镜 ，这个检查结果是病变定性诊断的 金标准，同时也是肿瘤医生制定后续治疗的重要依据。肠镜下若发现息肉 ，新指南建议对 于无蒂或怀疑癌变的部分首先明确病理性质，之后再决定是否行镜下切除 ，这点是不同于 以往的。 第二个重要的变化是检查方面，指南建议结直肠癌患者术前常规检查需行胸腹盆增强 CT以进行全面分期 ，避免遗漏肺、腹膜、盆腔等容易出现转移灶的部位，而对于骨扫描、 头颅增强 MRI、PET-CT 指南并不常规推荐，这点需要引起重视，同时本次指南更新还明 确了，临床上胸片、腹部超声并不能替代CT检查 ，再次提醒医学同仁，同时也提醒患者 引起注意。 在完备检查的基础上便可为患者制定治疗方案，一般建议肿瘤内科/肿瘤胃肠外科同时 参与讨论，如果有条件，推荐去有多学科会诊（MDT ）中心的肿瘤医院进行多学科综合会 诊，确保诊疗方案客观全面。 指南建议，治疗方面首先考虑可切除与不可切除 （此处切除是指根治性切除 ），肿瘤 无残留的状态下 ，手术类型可分为内镜下治疗（微创 ）和根治性手术两类。 手术采用哪种术式依据肿瘤的分期制定。众所周知 ，肿瘤一般按照 TNM 分期来划分 ， 在肠癌中，T 是指原发肿瘤浸润深度 ，N 代表区域淋巴结转移情况 ，M 代表原发灶外远处 转移情况 ，当分期为T1N0 （肿瘤局限黏膜下层，且没有区域淋巴结转移）时，一般考虑 内镜下切除治疗，但前提是一定要通过超声内镜确认病灶深度，这一点非常重要。因为胃 镜下的切除 ，是微创手术，对于患者来说创伤更小 ，恢复更快 ，这种情况术后也不需要进 一步的治疗。 当肿瘤持续浸润 ，分期达到 T2-T4a （浸润从肌层到浆膜层 ），这种情况就首选开腹/ 腹腔镜下肠癌根治术，手术方式一般是全结肠系膜切除+区域淋巴结清扫。手术后的辅助 化疗一般在术后 3 周到 2 月内，根据术后的切除组织病理结果重新进行肿瘤分期 ，pT3N0 伴有高危因素时须考虑术后辅助化疗。既往推荐六个月的奥沙利铂联合氟尿嘧啶方案，新 指南基于 IDEA 研究结果，将部分患者的化疗时间减半。对于低危III期（T1-3N1）和高 危 II 期（除外 T4 ）患者，可应用XELOX 三个月方案替代标准六个月化疗方案，从患者角 度这是非常利好的消息，即可以在不影响整体疗效的前提下，减少化疗周期，从而极大减 轻患者的化疗副作用，尤其是神经毒性对于生活的影响。对于公众关心的靶向药物的选择， 新指南也明确不推荐伊立替康、替吉奥等所有靶向药物作为辅助治疗的选择。 病灶发展到终末期（此时患者影像报告常常表现为“有周围脏器的浸润或多处淋巴结 转移”），甚至初诊就有肝、肺转移的病人，建议一定要行 MDT 多学科专家会诊，多学 科的讨论可以明确患者转移灶是否可切除，是否可同步切除等复杂问题 ，保障手术安全的 前提下最大化手术效果。另外，对于终末期患者建议先尝试新辅助化疗（直肠癌则考虑放 化疗），使病灶降期后再考虑手术治疗。 为什么不直接手术？ 很多患者确诊癌症后第一时间都急于做手术，认为做了手术就万事大吉了 ，其实不一 定，如果手术不是根治性的，那不会为患者带来生存获益 ，反而会耽误治疗时机。相反 ， 前期通过放化疗新辅助治疗，不仅能为患者降低病灶分期，缩小手术范围还可以减少患者 术后并发症，提高患者整体治愈率，延长生存期，综合评定是对患者最优选择。 此次 2020