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双下肢烫伤病历模板 住院号: 科别: 外科病室: 床号： 姓名:XXX 职业:无 性别:男 工作单位:无 年龄: 1岁零3个月 住址:XXXXXXXXX 籍贯: XXXX 入院日期:XXXX年 X月X日 民族:汉族 病史供诉者:患者父亲XXX 婚姻:未婚病史 可靠程度:可靠 主诉:被开水烫伤左颈部及左肘部20天余,。 现病史:患儿于20天前不慎将开水瓶打翻后烫伤双腿下肢部位、当时立即抱起脱掉衣裤看见其烫伤处皮肤剥脱或起大水疱,未行特殊处理,由家属急送“XX门诊”住院治疗七天后好转出院,回家后未再行其它治疗。一周后出现烫伤创面结痂、左腿肘关节不能伸曲伴畏寒、发热(具体体温未测)、烦糙、口干、尿少等症状,。曾来我院就诊后建议到上级医院治疗。患儿于一周前在州医院住院治疗后于昨日出院,于今日再次来院要求在我院住院治疗。门诊以“左腿肘部烫伤并感染”收住人院,病程中无抽搐、意识障碍等情况,大便正常,小便量少。 既往史:既往健康状况:尚可。 传染病史: 无。 预防接种史:不详。 药物过敏史:无。 外伤及手术史:无。 精神创伤史:无特殊。 放射线及毒物接触史:无。 流行病学资料:无特殊。 个人史:出生于原籍 ,未到过流行病疫区,居住环境尚可,不抽烟 , 不饮酒,其他特殊嗜好: 无。 月经、婚姻、生育史:未婚。 家族史: 父母均健在,健康状况尚可;家族中无特殊病史可询。 体格检查 体温:36.3℃,脉搏:120次/分,呼吸:32次/分,血压:┄/┄mmHg,体重:9㎏。 一般情况: 发育正常, 营养中等,神志清楚, 对答切题, 检查合作, 自动体位。 皮肤、粘膜: 检查详见外科情况。 淋巴结: 全身浅表性淋巴结未触及肿大。 头颅五官:外形正常, 眼俭无浮肿, 瞳孔:等大等圆, 直径:左/右(3mm/3mm), 光反射灵敏. 耳听力正常, 外耳道无异常分泌物; 乳突无压痛, 鼻无阻塞,无出血,鼻窦正常, 无压痛;口唇无发绀, 口腔粘膜无溃疡, 牙龈无肿痛, 牙齿排列整齐, 无脱落.; 咽无充血. 扁桃体无肿大,舌居中, 无偏斜,活动自如。 颈部: 颈软,双侧对称, 颈静脉无充盈, 颈静脉搏动无异常,气管位置居中,甲状腺无肿大。 胸部:胸廓对称, 无畸形,胸式呼吸存在, 胸壁静脉无曲张,乳房发育正常。 肺脏:视诊呼吸动度双侧一致, 肋间隙无增宽, 胸廓双侧对称,呼吸动度双测均等。 触诊语颤正常,无胸膜摩擦感, 无皮下捻发感; 叩诊双肺叩诊呈清音, 肺下界在锁骨中线、腋前线、肩甲下线分别为6、8、10肋间,肺下缘移动度为6 cm.。 听诊双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音, 未闻及胸膜摩擦音,语音传导正常。心脏:视诊心前区无隆起, 心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm.,搏动范 围1.5cm. 剑下未见明显心脏搏动。 触诊心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm无抬举感,无震颤,无 心包摩擦感。 叩诊心浊音界无扩大. 听诊HR: 120次/分,节律整齐,未闻及早搏,心音正常,未闻及舒张期或收缩期杂音,未闻及奔马律,及附加心音,P2 A2 ,无心包摩擦音。 桡动脉及周围血管征:无奇脉,无水冲脉, 毛细血管搏动征阴性,未闻及枪击音,未闻及 杜氏双重杂音。 腹部:视诊腹部平坦, 腹壁静脉无曲张,未见胃肠蠕动波,腹式呼吸存在,无手术疤痕。 触诊腹软,无压痛,无反跳痛, 无腹肌紧张, 未扪及异常肿块,肝脏剑下未触及, 右肋下未触及, 质地┅,压痛┅。肝静脉回流征阴性,胆囊未触及, 莫 菲氏征阴性, 脾脏未触及肿大。双肾未触及,季肋点无压痛, 双侧输尿 管点无压痛。 叩诊肝上界在右锁骨中线第五肋间, 肝区无叩痛, 肾区无叩痛, 移动性浊音阴性。 听诊肠鸣音:6次/分. 腰腹部无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器:无异常发现. 脊柱:无畸形、无侧弯,无压痛,无叩痛,活动自如。 四肢关节:活动自如,无杵状指(趾) ,下肢静脉无曲张, 关节无水肿,无肌萎缩. 神经系统:生理反射存在, 病理反射未引出, 脑膜刺激征:阴性。 门诊资料:血18项检查报告:WBC:6.8×109/L,RBC:4.38×1012/L,HGB:107g/L,PLT:532 ×109/L,N:24.9%, L:66.7%。 外科情况:皮肤、粘膜无黄染,无发绀, 无疹斑, 无皮下结节, 无环形红斑,皮肤弹性尚可,左肘部烫伤皮肤剥脱处鲜红、点状出血,渗液多。 诊断依据: 1、有被开水烫伤左腿部及左肘部20天余的病史; 2、查体:体温:36.3℃,脉搏:120次/分,左肘部皮肤剥脱处基底鲜红、点状出 血,渗液多。心肺(-)。3、血18项检查报告:WBC:6.8×1