0～6岁儿童心理行为发育复筛转诊单.pdfVIP

附件5 0～6岁儿童心理行为发育复筛转诊单 （第一联县级妇幼保健机构留存） 编 号□□□□□□□□□□□□□□□□□ 儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 家长姓名 联系电话 转诊原因 1 病史询问 □未见明显异常 □存在疑似孤独症症状，具体为: 2 发育量表评估（儿心量表-II） □未见明显异常 □可疑（评估得分 0～79 分） □发育偏离 □发育障碍 3 孤独症量表筛查 3.1 M-CHAT 结果（ ）个核心项目阳性，（ ）个项目阳性 □未见明显异常 □存在孤独症风险 3.2 ABC 结果 分 □未见明显异常 □存在可