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WORD 格式整理版 个别化教育计划 黏贴学生照片 学生姓名： 学习好帮手 WORD WORD 格式整理版 学习好帮手 学习好帮手 目 录 一、 基本资 二、 健康资 三、 诊断评估纪录 四、 生态环境调查 （一）家庭生活环境调查表 （二）学校生活环境调查表 （三）小区生活环境调查表五、 现况能描述 （一）家庭生活技能调查表 （二）学校生活技能调查表 （三）小区生活技能调查表 、 教育安置型态 七、 障碍状况对其在普通班上课及生活之影响与需求分析八、 特殊为处纪录表 九、 相关专业服务十、政支持项目 十一、学及学期教育目标 十二、个别化教育计划会议记录表十三、个别化教育计划评价记录表 WORD 格式整理版 WORD 格式整理版 学习好帮手 学习好帮手 一、基本资 姓 名  性别 出生 日期 身份证字号残疾人证 监 护 人 与学生关系 户籍地址通讯地址 紧急联系人  □无 □有 学号 血型 障碍 障碍 类别 等级 ： 电 公： 话 手机： ： 电 公： 与学生关系 紧急联系人住址 其它事项 话 手机： 二、健康资 ＊出生时父亲龄 ，母亲龄 岁。 生 ＊母亲怀孕时是否患病： □否 ＊母亲怀孕时是否服药： □否 □是（病名： □是（药名： ） ） 产 ＊出生时： □顺产 □难产 □早产 天 □迟产 天。 ＊出生方式： □自然 □产钳 □吸引器 □剖腹 □其它 。 史 ＊出生时健康状况： □好 □（情况： ）。 ＊其它 。 可能 ※可多选： 障碍 □ □ 遗传 缺氧 □ □ 黄疸 发高烧 □ □ 母亲怀孕患病 意外伤害 □ □ 母亲怀孕服药 明原因 原因 □ 其它 □ 无 ※可多选： 伴 随 □智障 □ 视障 □ 听障 □ 语障症 □ 肢障 □ 情障 □ 气喘 □癫痫状 □ 唐氏症 □自闭症 □ 脑性麻痹 □ 异常 过动症 □先天性心脏病 过敏（□食物 □药物 □其它 ） 其它 无 服用 药物 □有 （药品名称： ） ＊学龄前发展状况： □走 岁 月 □说话 岁 月 成 □发现异常 岁 月 长 ＊学龄前教育状况： □无就学 史 □在 就读 _ □在 就读 其它 □正常（以下免填） □视觉障碍 （□轻□中□重） ＊障碍程（矫正后视） ： 左眼 右眼 □ □ 轻 ： 视 觉 □ □ 中 ： 状 况 □ □ 重 ： □极重： □全盲 ＊障碍原因： □角膜疾病 □网膜疾病（屈光正） □网膜病变（高血压、病） □结膜炎（性、过敏、砂眼） □白内障（性、先天性、外伤性） □视经疾病 □外伤性眼疾 □白化症 □眼球震荡 □斜视 □青光眼 □其它 生 □正常（以下免填） □听觉障碍 （□轻□中□重） ＊障碍程（矫正后听） ＊障碍类型： ＊障碍原因： ＊助听器配用 状 听觉 左耳 右耳 □ □轻： □传音性障碍 □感音性障碍 □外伤 □中耳炎 □遗传 □缺氧 状况： □未配用 况 状况 □ □中： □ □重： □ □全聋： □混合性障碍 □家族性聋 □其它 □早产 □药物 □病毒感染 （腮腺炎、痲疹） □配用适当 □需重配用 □无法配用 □细菌感染（脑膜炎） □其它 □母子血液因子合 □其它 □正常（以下免填） □肢体障碍 （□轻□中□重） ＊障碍程： 肢体 □能自走动 状况 □靠辅助器具 □需坐轮椅 □无法完全动 ＊脑伤：□ ＊脑伤：□无 □有 ＊活动过多：□无 □有 ＊情绪障碍：□无 □有 ＊瘨痫：□无 □有 ＊服用药物：□无 □有 ＊其它症状： 状况特殊疾病 ＊障碍类型： □右上肢 □有下肢 □左上肢 □左下肢 □躯干 □其它 ＊障碍原因： □截肢 □肌无 □小儿麻痹 □脑性麻痹 □脊椎损伤 □脑部损伤 □骨关节疾病 □其它 □先天性畸形 三、诊断评估纪录 诊断评估项目 日期 主试者 结 果 ＊ 诊断评估纪录：（如侧面图、资分析表等） ＊评领域： 应包含认知、沟通、生活自、动作为、社会交往、情绪控制等能。 ＊评方式： 指采用正式评估方式如标准化测验或是非标准化评估等。 四、生态环境调查 （一）家庭生活环境调查表 称 谓 家 外公外婆 姓 名 出生日期 教育程 职 业 是残疾人 备 注 庭 父 成 母 工 妹 员 父 母 关 系家 人 关 系经 济 状 况主要经济来源 主要照顾者 □同住 □分居 □离婚 □父离家 □母离家 □其它 □亲密 □和谐 □一般 □和谐 □漠 □富裕 小康 □普通 □贫困 □负债 □祖父 □祖母 □父亲 □母亲 □其它 □祖父 □祖母 □父亲 □母亲 □其它 主要照顾者管教方式 □民主 □权威 □放任 □爱 □其它 与家人沟通方式 居 住 环 境 家 最喜欢的家人 庭 会做的家事 生 喜爱的增强物 态 主要休闲活动 家人与个案互动情形家人对孩子的期望 对学校教育的期望最困扰家人的问题 及处方式