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医院夹层动脉瘤患者护理常规 【概述】 主动脉夹层动脉瘤，又称主动脉夹层血肿（简称主动脉夹层），并非真正是肿瘤，只是向外突出像瘤子。它是指循环血液渗入主动脉夹层，形成血肿的一种致命性疾病，而主动脉中层退行性病变或中层囊性坏死是发病的机制。一般发病通过两个途径：一是主动脉滋养血管压力升高，破裂出血导致主动脉内层分离；二是由于主动脉内压升高，特别是老年人的主动脉弹性差，内膜破裂，血液从破入口进入，使内膜分裂、积血而成血肿。多见于40～70岁的中老年人，有70%的患者有高血压病史，这可能是由于高血压使主动脉长期处于应激状态，久而久之，使中层弹性组织发生退行性变所致。此外，动脉粥样硬化，结缔组织遗传性疾病，妊娠，严重外伤和重体力劳动也是常见原因。 主动脉夹层除原发病的病理改变外，由于血流冲击作用，其主动脉内膜破口常位于升主动脉瓣上2～3cm内或降主动脉峡部，形成夹层血肿后，局部明显增大，呈梭状或囊状。可向近心端和（或）远心端扩展，但以后者多见。 升主动脉夹层向近心端扩展时，可引起主动脉瓣膜水肿、增厚、撕裂、移位和瓣环扩大，导致主动脉瓣关闭不全；亦可引起冠状动脉开口狭窄或闭塞，导致冠脉供血不足，甚至心肌梗死。升主动脉夹层向远心端扩展时，可波及主动脉弓部的头臂动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉，可引起脑部和（或）上肢供血不足，甚至出现偏瘫或昏迷。降主动脉夹层向远端扩展时，可累及腹主动脉及其分支、甚至髂总动脉，可引起相关内脏（肝、胃、肠或肾等）及下肢缺血症状。其扩展范围大小取决于主动脉壁基础病变轻重、血压高低、破口大小及血流冲击量多少等因素。部分严重患者可发生主动脉外膜破裂，使大量血液流入心包腔、纵隔、胸腔或腹膜后间隙，如不及时发现和有效救治，常迅速死亡。 少数主动脉夹层患者内膜完整，并无裂孔，其夹层血肿可能由主动脉壁中层病变处的滋养血管破裂而内出血所致。亦有主动脉夹层在扩展时穿破远端内膜，使夹层血液回流入主动脉腔导致自行愈合。 主动脉中膜层已有病变的基础上，由于管腔内压力升高使主动脉内膜和中膜之间的急剧破裂、纵向分离，血液通过裂口进入主动脉壁内导致血管分层，进而发生顺行、逆行或者双向性的夹层动脉瘤或夹层动脉瘤破裂。 1.分期小于14d的夹层称急性夹层；亚急性夹层指夹层后14d至2个月；大于2个月夹层称慢性夹层。 2.分型 （1）DeBakey分型：根据主动脉夹层累及部位，分为3型：I型、Ⅱ型、Ⅲ型；根据夹层累及范围又分为Ⅲa、Ⅲb。 1）I型：原发破口位于升主动脉或主动脉弓部，夹层累及升主动脉、主动脉弓部、胸主动脉、腹主动脉大部或全部，少数可累及骼动脉。 2）Ⅱ型：原发破口位于升主动脉，夹层累及升主动脉，少数可累及部分主动脉弓。 3）Ⅲ型：原发破口位于左锁骨下动脉开口远端。 Ⅲa型：夹层累及胸主动脉；未累及腹主动脉。 Ⅲb型：夹层累及胸主动脉、腹主动脉大部或全部，少数可累及骼动脉。 （2）Stanford分型 1）A型：夹层累及升主动脉，无论远端范围如何。 2）B型：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉。 【临床表现】 1.急性主动脉夹层的临床表现 （1）疼痛：主动脉夹层撕裂的症状；主动脉瓣关闭不全的症状；重要脏器供血障碍的症状。疼痛多为突发的剧烈疼痛，持续性锐痛如刀割样。患者烦躁不安，大汗淋漓。DeBakeyI、Ⅱ型主动脉夹层初起表现为胸前区疼痛，继而出现颈部疼痛；DeBakeyⅢ型表现为胸背部疼痛，向腰腹部转移。疼痛可因假腔血流重新破入主动脉腔（真腔）使假腔内压力下降，剥离停止而减轻。但有时可反复出现，提示夹层继续扩展。上述症状或疼痛持续不能缓解者，预后多不良。 （2）主动脉夹层破裂的症状：升主动脉破裂时，由于血液进入心包腔而产生急性心包压塞，多数患者在几分钟内猝死。胸主动脉破裂可造成左侧胸腔积血，腹主动脉破裂后血液进入腹膜后间隙。上述患者均有失血表现，如口渴、烦躁等症状。 （3）主动脉瓣关闭不全的症状：若夹层位于主动脉根部累及主动脉瓣而造成瓣膜完整性受损亦可出现主动脉瓣关闭不全的症状。轻度关闭不全患者可无症状或被疼痛所掩盖。中度以上关闭不全时，患者可出现心悸、气短等症状，严重者可有粉红色泡沫痰、不能平卧等急性左侧心力衰竭症状。 （4）重要脏器供血障碍的症状：冠状动脉供血障碍时，可表现为心绞痛、心肌梗死，严重者可引起死亡；头臂干动脉受累引起脑供血障碍时可出现晕厥、昏迷、偏瘫等；肋间动脉供血障碍严重者可有截瘫。腹腔脏器供血障碍可引起腹痛、腹胀、肠麻痹、肠坏死、肾功能不全等。 2.慢性主动脉夹层的临床表现 （1）除急性发作病史外，慢性主动脉夹层患者的临床表现以夹层部位主动脉增粗、压迫症状为主，如发音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难、左侧肺部感染等。 （2）血压与脉搏：除失血外，多数患者虽有面色苍白、四肢末梢潮凉等创伤性休克表现，但血压正常甚至升高若出