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报告编号：
压力管道年度自行检查报告
使用单位 ：
设备名称 ：
设备类别 ：
设备品种 ：
使用登记证号 ：
压力管道代码 ：
检验类别 ：
检验日期 ：
山东省XXX 有限公司
注 意 事 项
1.本报告书适用于依据《压力管道定期检验规则-压力管道》对压力管
道进行年度检查的结论性报告，检验结论代表该管道检验时的安全状况。
2.报告书应当由计算机打印输出，或用钢笔、签字笔填写，字迹应工
整，涂改无效。本报告书无检查、审批人员签字和检验机构的核准证号、
检验专用章无效。
4.本报告书一式 贰 份，由检验机构和使用单位分别保存。
5.受检单位对检验结论如有异议，应在收到检验报告之日起 15 日内，
以书面形式向检验机构提出，逾期不予受理。
单位地址：X
邮政编码：X
联系电话：X
网 址：X
压力管道年度检查报告目录
报告编号：
序号 检验项目 页码 附页、附图
1 压力管道年度检验结论报告
2 资料审查报告
3 宏观检查报告
4 防腐（保温）层检查报告
5 电性能测试报告
6 阴极保护系统测试报告
7 壁厚测定报告
8 地质条件调查报告
9 安全保护装置检验报告
压力管道年度检查结论报告
报告编号：
使用单位
单位地址
安全管理人员 联系电话
邮政编码 压力管道代码
管道名称
使用登记证编号 投用日期
管道长度 Km 管道规格
设计压力 MPa 设计温度 ℃
性能
参数 设计介质 管道材质
操作压力 MPa 操作温度 ℃
《压力管道定期检验规则－压力管道》（TSG D7004-2010）；
主要
依据
问题
与
处理
压力： MPa
检查 □允许使用 许用 温度： ℃
结论 □进行全面检验 参数 介质：
其他：
检 查： 日期： 年 月 日 （使用单位章）
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