安全事故调查表.docx

《安全事故调查报告》 调查单位： 调查人： 调查日期： 事故发生单位 处/车间 班/组安全事故责任人及相关安全管理干部信息 姓名事故当事人 直接责任人间接责任人 事故过程描述 职务 姓名 职务直接上级（班组长） 间接上级 （车间主任/班长） 安全主管 签字： 日期： 年 月 日 被调查人一 姓名 职务 联系方式 签字： 日期： 年月日 事故调查情 况 被调查人二 姓名 职务 联系方式 签字： 日期：年月 日 被调查人三 姓名 职务 联系方式 签字 ： 日期：年月日 被调查人四 姓名 职务 联系方式 签字： 签字： 日期： 年 月 日 事故原因分析 下步改进措施 事故责任追 究 事故责任单位 负责人意见 运营总监审 阅意见 【注】（1）事故当事人必须对事故过程进行签字确认（如有特殊情况，由当事人直接上级确认）；（2）被调查人员必须对所述内容签字确认；一般地，被调查人应包括1 至 2 名事故发生现场人员、事故当事人的直接上级和间接上级，其中对事故发生现场人员的调查侧重于对事故发生过程的调查，对事故当事人上级 的调查侧重于对事故应急处理的过程调查。（3）安全事故报告须同时采用电子文件、纸质文件上报，纸质 文件必须由事故责任单位第一负责人签字确认。（4）报告单位必须认真填写本报告单中相关信息，不得遗 漏。报告单格式不得进行修改，如确有必要，可另附页进行补充说明。